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1、少阳不利，痰热内阻咳喘 患者素有痰热阻肺咳喘，又见少阳枢机不利之症，临床常以和解少阳，清热化痰之法治疗。可用柴胡陷胸汤治疗，加化痰止咳平喘 之味。凡胸闷、舌红苔黄厚者，恒用小陷胸汤。若胸不闷，苔不黄，可以不用。临床上痰瘀亦为本病常见证候，故常加活血化瘀之法治疗，除用当归、川芎、丹参之类外，亦常用土鳖、水蛭、地龙、全蝎等虫类药物以加强活血通络之功。在兼有冠心病、中风后遗症、糖尿病的患者中常用之。 ①韩某，男，67岁，患间质性肺炎3年。现干咳，少痰，活动后胸闷气喘乏力，胸胁苦满，纳差，大小便调，睡眠一般，舌红苔 黄厚脉弦数，质紫暗。西医治疗效果差。中医辨证为少阳枢机不利、痰热阻肺、瘀血阻络。治以柴胡陷胸汤、三子养亲汤加味。柴胡、黄芩、法夏、瓜蒌、黄连、莱菔子、白芥子、苏子、浙贝、桔梗、百部、前胡、紫菀、冬花、三棱、莪术各10 g，枳实、白英、败酱草、石上柏各20g。7剂。上方共服30剂才来复诊，仍干咳，动则气喘，纳食 增加，守上方加地龙15g，僵蚕、蝉衣各10g，再服一月，干咳、喘气减轻，偶有白稀痰咯出，舌红、苔自厚、脉缓滑，以上方加减调治3月，症状明显减轻，现仍服丸药巩固。此病例虽干咳为主，喘气，似为阴虚，但舌紫暗，苔黄厚，脉弦数，为有痰热瘀血之征。服药后痰热减轻，津伤减轻，故有白稀痰咯出，此为好转之机。 ②王某，女，64岁，患有慢性支气管炎、冠心病心肌缺血、慢性胃炎。现早上咳嗽，痰干稠，口干，心悸胸闷，有时胸痛，胃脘 痛，反酸，纳眠欠佳，大小便可，舌红苔白厚，脉弦滑。中医辨证为痰热阻肺，痰瘀阻络，血脉不畅，枢机不利，治以清热化痰平喘，活血通络，和解少阳，以柴胡陷胸汤加减如下：柴胡、黄芩、法夏、瓜蒌、黄连、浙贝、桔梗、白前、冬花、前胡、紫菀各10 g，枳实20g、吴萸6g、乌贼骨15g，九香虫、甘松各10 g，白英、败酱草、鱼腥草 各20g，当归、川芎各10g。14剂，咳喘、胃痛、胸痛均有减轻，守上方再进21剂，胃痛消失，偶有干咳，胸闷胸痛明显减少，舌红苔 白脉缓，上方去吴萸、乌贼骨、九香虫、甘松，加土鳖虫、红花各10 g，再服30剂，咳喘及胸痛进一步好转。此为心、胃、肺同病，均为慢性久病，治疗上宜平衡兼顾，不可偏废。柴胡陷胸汤加活血化瘀药是治疗冠心病痰热瘀阻的常用方。胃痛反酸嗳气则常用黄连、吴茱萸、乌贼骨、枳实、九香虫、甘松等药。 2、少阳不利，湿热阻滞咳喘 患者素有湿热之体，或过食辛辣厚味，过服滋补，都会形成湿热，加之所愿不遂，情志抑郁，肝胆气郁，少阳枢机不利，出现小柴胡汤部分症候，身体一侧疾病（少阳循一身之侧），咳喘，便属此证，治以柴胡温胆汤，由温胆汤加柴胡、黄芩二味而成。小柴胡汤之功重在足少阳，而温胆汤之治偏于足阳明胃，两方合用具和解少阳，清胆和胃，理气化痰之效。因湿热内阻，去人参、大枣、生姜，若湿热重，则更加青蒿、青黛、滑石等。即柴胡蒿芩汤，而《医宗金鉴》之柴胡温胆汤是由温胆汤加柴胡而成，与此不同。 柴胡温胆汤何以能治痰热阻肺之咳喘?“ 手足少阳同病之湿热证，除柴胡温胆汤证外还有蒿芩清胆汤证等，重在对证候病机之探讨，不拘于一方一病。换言之，疾病可以不同，而欲认定以上方证，则必与其证候病机相合。其辨治法度：( 1) 枢机不利，痰热上扰清窍；(2)枢机不利，痰热上犯心窍；(3)枢机不利、湿热下注；( 4) 枢机不利、湿热阻滞胆腑；( 5) 枢机不利，痰热阻于胸膈等。只要咳喘兼有部分少阳枢机不利症状、湿热痰热内阻的症状和舌脉，就可大胆运用。"在临床辨证时还注意湿热的偏重，蒙上流下，外渍内薰之部位，发病之长短，病久入络，以及诸多的兼挟症，而加 减变通。如咳嗽者加前胡、桔梗、浙贝母、百部、紫菀、冬花等；咽痒者加马勃、射干；中焦湿重，苔白厚者，常加佩兰、藿香；嗳气者 加代赭石、旋覆花，腹胀者加平胃散；反酸者加吴茱萸、黄连、乌贼骨；食滞纳呆者加鸡内金、焦三仙、莱菔子；耳胀耳鸣者加郁金、石菖蒲等；视物模糊者加密蒙花、谷精草；鼻窍不通者加苍耳子、辛夷花；血压高者加茺蔚子、钩藤、地龙、天麻、蔓荆子等；面色晦暗或痤疮者加月季花、绿萼梅、冬瓜子、玫瑰花；胸闷气短，脘痞者加小陷胸汤等；瘙痒者再加白鲜皮、地肤子；项强肢麻、关节痛者加徐长卿、刘寄奴、老鹳草或四妙散等；失眠者加夜交藤、合欢花、酸枣仁；表情呆滞者加郁金、远志、石菖蒲、白芥子等；心烦躁者加栀子、豆豉等；发热或汗出异常者加青蒿、丝瓜络、碧玉散等；大便干结者加火麻仁、虎杖；下肢浮肿者加海金沙、金钱草、泽泻；小便频涩不畅者加土茯苓、萆薜；若血脉不畅者则加川芎、当归、或姜黄、郁金；若久病入络者，加红花、土鳖虫、或蜈蚣、全蝎；若化毒壅结者则加石上柏、壁虎、半枝莲。 ①王某，男，41岁，支气管哮喘20年，再发2周，现胸闷气喘乏力，干咳，少痰，纳差呕恶，心烦易怒，大便调，小便黄，体型肥胖，舌红苔白厚腻，脉弦数，中医辨证为痰热阻肺，湿阻三焦。治以柴胡温胆汤加味。柴胡、黄芩、法夏、陈皮各10g，云苓30g，竹 茹10 g，枳实20g，生姜3片，桔梗、浙贝、紫菀、冬花各10 g，白英、败酱草各20g。7剂。服后咳喘减轻，纳食增加，守上方加地龙15g，僵蚕、蝉衣各10g，再服一月，咳喘渐平，舌红、苔白、脉缓滑，以上方加减调治3月，病情稳定。 ②陈某，女，25岁，患有支气管炎、慢性浅表性胃炎3年余，现咳嗽，痰粘不易咯出，色浅黄，头痛，鼻塞，胸闷，返酸，嗳气，胃胀，口苦，纳差，大便粘滞不爽，小便黄，舌绛，苔白不厚，脉弦滑。痰粘不易咯出、色浅黄、舌绛苔白为湿热痰热之象，胸闷( 胸胁 苦满) ，返酸，嗳气，胃胀( 心下急) ，口苦，为少阳不利之象，故辨证为痰热阻肺，肝胃不和。治以清热化痰，分消湿热，和解少阳，以柴胡温胆汤加味：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、瓜蒌、桔梗、浙贝、百部、前胡、紫菀、冬花各10 g，枳实25g，黄连10 g，吴萸6g，乌贼骨、玄胡各15g，白英20g，7剂。二诊时，咳嗽明显减轻，胃胀痛减轻，守方再进十剂，诸症皆除，嘱其饮食清淡柔软，勿食生冷。叶天士《外感温热篇》云：“ 舌色绛而上有粘腻似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之。” 第26条上又云：“ 若舌白如粉而滑，四边舌色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入，为险恶之病。且见此舌者，病必见凶，须要小心。竹《伤寒指掌》日：“ 白苔绛底因何事?热因湿伏透之难，热毒乘心红点重，黄连、金汁乱狂安。邵评：舌苔白底绛者，热被湿遏，不得外透也，用犀角、滑石等药，泄湿透热，湿去则热自解矣。热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。"梅教授认为，杂病中湿热证多可见绛舌，此并非热入营血，其舌苔或白或黄，或薄或厚，按湿热论治，多可获效，若按血热证投以凉血滋阴之品，则湿遏热伏愈加严重。 3、痰饮咳喘 饮食失宜、脾失健运、体质虚寒，复受风寒外邪，每每形成痰饮。《素问· 经脉别论》日：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归於肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。"今所饮之水，或因脾虚而不上散，或因肺逆而不下通，以致流溢，随处停积而为病也。治疗当温化之，“ 病痰饮者，当以温药和之’ ’ ，常用苓桂术甘汤、小青龙汤加味等。《伤寒论》第67条日：“ 伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《医方集解· 利湿之剂》注云：“ 逆满气冲，寒邪伏饮，上搏于膈也，故令头眩；沉为在里，且既经吐下，复发其汗，则阳益虚而津液耗，故身振摇也；与此汤导饮和中，益阳固卫。金匮用治心下有痰饮，胸胁支满，目眩。’’《伤寒论》第73条日：“ 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓( 二两) ，桂枝( 去皮，二两) ，甘草( 炙，一两) ，生姜( 切，三两) 。"若汗出而渴，为水蓄下焦，膀胱气化不利，不能蒸腾津液上承于舌，故用五苓散主之。若不渴者，为水饮停聚中焦，故用茯苓甘草汤温阳化饮。本方“ 亦治膀胱腑咳，咳而遗溺。” 小青龙汤亦能治疗痰饮为患，如《伤寒来苏集》日：“ 本方治水之动而不居，故备举辛温以散水，酸苦以安肺，培其化源，兼治腹胀最捷。同治表未解而心下有水气。此方又主水寒在胃，久咳肺虚。"《金匮要略· 痰饮咳嗽病》篇对痰饮咳喘之证候及其治法，亦多有论述。其证多因脾肾阳虚，水气不化，津液停聚而成饮成痰。该篇第2条“ ……??其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……??。"第4条“ 水在肺，吐涎沫，欲饮水。” 第8条“ 夫心下有留饮，其人背寒如掌大。” 第11条“ 膈上病痰，满喘咳嗽……??。"第12条“ 脉偏弦者，饮也。’ ’ 第13条“ 肺饮不弦，但苦短气。"以上脉证，皆可在痰饮咳喘中发生。第15条“ 病痰饮者，当以温药和之"，为治疗大法。以苓桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，如第16条“ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之"，第17条“ 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。’’同为一证，为何治法有二?梅师认为：“ 若病证重点在于脾阳不足，运化失职，而成痰饮者，宜温中化饮，苓桂术甘汤主之；若脾肾两虚，肾阳不足，不能化气行 水，而成痰饮，则宜温肾化饮，肾气丸主之。至于‘水在肺’、‘肺饮’之类，则应析其微甚，亦可参照上述治法。" ①赵某，男，5o岁。素有冠心病，二周前受凉后，发热恶寒，咳嗽痰多色白，流清涕，经治疗外感证候消失，而喉中有痰，咳白痰 仍较多，涕黄而稠，肩胛间区发凉，夜间为甚，头痛，以两太阳穴为甚，甚则自觉颞动脉跳动，时有胸闷胸痛，纳差，二便调，舌红苔白厚腻，脉缓。患者咳白痰较多，而肩胛区发凉(背寒如掌大)，脉弦，舌苔白厚，是痰饮内停之象。偏头痛，非少阳枢机不利，而是痰饮上逆、清阳不升所致，治宜温化痰饮，以苓桂术甘汤加味：云苓30g，桂枝10 g，焦白术10g，炙甘草6g，黄芪30g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，桔梗10g，浙贝10g，冬花10g，当归1 0g，防风10 g，川芎10 g，红花10g。因其黄稠涕，为肺经有热象，故加白英、败酱草各20g。每日一剂，共服20余剂，症状消失。 ②李某，男，32岁，感冒后咳嗽3周，痰白清稀，胃脘胀满，呃逆，突然站立时头晕，纳差，口不渴，大便稀，苔白略厚，脉缓。证属痰饮为患，正如‘’伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩‘’所云，治当健脾温阳化饮、止咳化痰，以苓桂术甘汤、理中汤加味：云苓30g、桂枝10g、焦白术10g、灸甘草6g、党参20g、干姜10g、法夏10g、百部10g、前胡10g、紫菀10g、桔梗10g、浙贝10g、冬花10g，水煎服，一日一剂，十剂而愈。 |
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