妊娠合并肾小球肾炎 妇女在妊娠期间,出现浮肿、蛋白尿、血尿、高血压等症者,大多为并发肾小球肾炎(以下简称肾炎)。 要临床一般区分为妊娠合并急性肾炎与慢性肾炎,前者在成年人中罹患较少,发病于妊娠期间就更为罕见。后者在临床虽然较为常见,但据现代医案报道也仅占分娩总数的0.027%一o。1%。二者的发病原因均与非妊娠妇女相同。前者是由于溶血性链球菌、肺炎球菌及其他感染后引起的免疫反应,抗原抗体复合物在肾小球内沉积,而肾脏的肾小球发生弥漫性炎症病变,后者是由于原有急性肾炎时或由于各种原因引起的原发肾小球一纲的免疫性炎症性疾病。 1827年,Richard Bright首次对肾小球肾炎的临床症状和实验室检查所见作了描述,指出本病与猩红热、急性扁桃体炎有关。
由于细菌学的发展,发现扁桃体炎、咽炎、副鼻窦炎、感冒以及猩红热、风湿热、皮肤感染等都能诱发肾炎。特别是对甲种溶血性链球菌与本病的密切关系,有了进一步认识。 1917年,Esherich与Schick又提出了肾小球肾炎是由感染引起的免疫反应性疾患。 1928年,日本学者Masugi探讨了动物实验性肾炎的免疫学机理。Kay等在20世纪40年代进一步提出抗原、抗体的免疫学问题。 近20年,对肾炎发病机理的认识不断深化,多数学者认为,肾炎的发病,不仅通过免疫反应,而且还有其他介质的作用。它的发病是一个复杂的过程。另外还有通过非免疫因素,如汞、青霉素等药物所引发的肾脏病变。妊娠合并肾炎,多是在妊娠前就已有肾炎病史,妊娠时期,妇女免疫功能等内环境失去稳态,往往使肾炎复发或加重,这在临床应引起特别注意。 妊娠合并肾炎,从中医学的理论上认识,概属于水肿、妊娠肿胀(子肿)范畴。可参照水肿、妊娠肿胀病证进行辨证论治。 关于水肿证,历代文献论述颇多,并经长期临床实践,不断充实、完善。 早在《黄帝内经》中就有病名为“水”的记载。如《素问.平人气象论》:“面肿曰风,足胫肿曰水”, 《灵枢.水胀》根据不同证候特点,分别名之曰:“风水”、 “石水”、“涌水”。后来《中藏经》在此基础上,将水肿分为lO种。东汉张仲景对本病的论述与命名更切合临床而实用,分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”;又按五脏的证候,分为“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”。这一命名与分类的理论,对后世治疗水肿的影响很大。 宋代《三因极一病证方论》,根据脏腑学说,将水肿病分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水、胆水、大肠水、膀胱水、胃水、小肠水等“十水”。由于分类繁多,很难在临床上准确掌握。因此,元代朱丹溪提出了阴水、阳水的分类方法,有利于在临证中提纲挈领,执简驭繁。 因水肿一病,以证为名,若妊娠期合并水肿,又往往列入妊娠肿胀之中。病证虽有别,治则实有互为借鉴之处。 [病因病机] 《内经》云:“邪之所凑,其气必虚”,“两虚相得乃客其形”。妊娠合并肾炎正是因为外邪侵袭,内伤脾肾所致,其病机是肺、脾、肾三脏功能失调,使体内水津输布化生障碍,气化不及,或孕后之血注冲任以养胎元而致母体阴血不足,脏腑失于濡养,如外邪侵袭而使肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱以致风水相搏于肌肤。肝失血养,体不足而用偏亢以致肝阳上亢,或木横侮土、肝脾同病。冒雨涉水,久居湿地,或饮食不节,过食辛甘肥腻,以致脾为湿困,运化失司,水湿为聚,溢于肌肤,或皮肤疮毒,反复感染,水湿阻遏,郁而化热,湿毒壅盛而致肾失开阖,或外邪伤及日久,或房劳过度,劳倦内伤,脾肾俱虚,脾阳不振则运化无力,肾阳衰败,则气化失常,故见本病。正如景岳云:“风水肿等症乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水性畏土,故其制在脾;今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”。 本病在病程发展中,又可内外因相互影响,因果转化为患。外感风邪,可致脾肾两虚;内伤脾胃,脏腑虚损,又易感受外邪而使病情加重。但其基本外因终不离风、湿、毒,而内因又与肺脾肾关系密切;当风湿毒邪伤及肺、脾、肾三脏,首先肺失宣降,不能通调水道,则气机不升,脾失转输,则气化不利,肾失开阖则关门不固,以及三焦水道失畅,膀胱气化无权,水湿毒邪大量内聚,水谷精微失于敷布而大量流失见本病诸证。 西医学认为肾小球肾炎的发病原因尚不很清楚,除感染是最常见的诱因外,尚与免疫、遗传、代谢及中毒等因素有关。 感染后致病抗原进入体内刺激免疫系统,经1—2周后,体内产生相应抗体。若抗原多于抗体,即形成可溶性抗原一抗体复合物,免疫复合物易停滞在肾小球滤过膜、补体乃与之结合沉淀,并吸引吞噬细胞吞噬免疫复合物,继之吞噬细胞破坏其溶酶体释放出溶酶,引起肾小球炎症性病变。免疫反应激活凝血系统,导致肾小球毛细血管内血液凝固。促使产生大量激肽,加剧肾小球损伤。在发病过程中,细胞免疫亦参与发病机制,但主要是体液免疫反应,因此是一种免疫复合物性肾炎。 妊娠期出现高凝状态及局限性的血管内弥散性凝血,可加重肾小球肾炎缺血性病理改变或引发肾功能障碍,致使病情向恶化发展。尤其是妊娠合并肾炎患者并发妊高征者,二者相互影响,使病情进一步加重,到了妊娠后期多易出现尿毒症,甚则死亡,围产儿死亡率也很高。 [诊断与鉴别] 一、诊断要点 1.病史 妊娠前有肾炎史或发病前1—4周有急性链球菌感染或其他感染史。急性肾炎起病急,病程短,慢性肾炎起病缓慢,病程较长。 2.临床表现 妊娠期间以浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿、高血压及慢性肾功能损害为其主要症状。 3.辅助检查 (1)尿液检查 尿蛋白阳性,且有红细胞、白细胞,尿离心可见颗粒管型及上皮细胞。24小时尿蛋白定量增加。 (2)血液检查 血沉增快,血红蛋白下降,血清白蛋白下降。 (3)肾功能测定 慢性肾炎晚期,肾功能明显减退。 (4)细菌培养及血清素检查 细菌培养可部分阳性。抗链球菌溶血素“0”增高。 (5)眼底检查 重者视网膜有出血,及蛋白尿性视网膜炎。 二、鉴别 1.妊娠小便淋痛 本病与妊娠小便淋痛(子淋)均有腰痛、少尿及血尿。但子淋以妊娠而兼小便淋漓涩痛为其特征,或伴有发热及尿细菌培养阳性;而妊娠合并肾炎则有肾炎史或链球菌感染史,并以浮肿、蛋白尿、高血压为主要临床表现。 2.子痫 二者都有浮肿、蛋白尿、管型尿、血尿,高血压及肾功能不全的临床表现。但子痫无肾炎及感染史,以上症候一般在妊娠20周后方会出现,妊娠结束后症状、体征则很快消失,另外咽培养及血清检查可助鉴别。子痫发作期抽搐征象易于鉴识。 3.子肿 妊娠合并肾炎临床以水肿为主要临床表现的要与子肿相鉴别。子肿是因孕而发,孕终自退,且浮肿一般从踝部逐渐向上延及全身,无高血压、蛋白尿等症候。而本病一般在妊娠前即有肾炎史,且浮肿首发于眼睑部并有尿液、血液、肾功能及眼底等病理改变。 4.妊娠合并肾病综合征 二者均有高血压、蛋白尿、血尿、浮肿,尤其是妊娠合并慢性肾炎有肾功能不全的表现者,但妊娠合并肾病综合征是以高度水肿、高蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为特征. [辨证论治] 妊娠合并肾炎,临床上应采用辨病与辨证相结合的方法进行治疗。 一、辨证要点 本病辨证当首辨虚实。一般妊娠合并急性肾炎为新感外邪,多属实证,妊娠合并慢性肾炎,外邪伤及日久,正气必虚,但水邪内停为实,故多本虚标实。其次辨阴阳,辨阴水和阳水。阳水起病急聚,且水肿首发于面部以腰以上较甚,肤色光亮面薄,按之凹陷易于恢复,多因风邪外袭,湿邪浸渍病及肺脾,正盛邪实所致,此证属妊娠合并急性肾炎。而阴水起病缓慢,且水肿好发于下肢先肿,肿势以腰以下较甚,肤色萎黄或灰黯,按之凹陷恢复较慢,多因劳伤脾虚,脾肾亏虚,正虚邪盛所致,此证属妊娠合并慢性肾炎。阳水日久不愈可转为阴水,而妊娠合并慢性肾炎急性发作时,又当从阳水辨证。若伴关节酸重,小便短赤,形寒发热或咽红肿痛,苔薄黄,脉浮数之候,当辨为风邪外袭。若兼有皮肤疮毒,咽喉肿痛,尿少而赤,便干,舌苔黄,脉数,此属湿毒壅盛。如兼有浮肿反复不愈,身体沉重困倦,脘闷腹胀便溏,面色薄黄,舌苔白腻,脉沉缓,当属水湿浸渍。兼见腰膝酸痛,腹胀尿少色清,精神疲乏,面色咣白,四肢不温.食欲不振,舌胖嫩边齿痕,脉沉细无力者,病因脾肾阳虚。若兼有头痛,耳鸣,手足心热,虚烦盗汗,甚则胸胁胀痛,肢体麻木振颤,舌红少苔,脉弦数之候,属阴虚肝旺。临床根据以上情况结合病史及身体状况而辨证施治。 二、治疗原则 对妊娠合并肾炎的治疗多从“发汗、泻下、利小便”3个方面人手。凡风邪外袭或上半身肿以汗法为主,汗出、小便利、肿消而病渐好转。利水是治疗本病的基本方法;但临床应分别其虚、实、寒、热结合应用。实证应拟以通阳利水,清热利水,虚证则应温补脾肾,化湿利水,但必须要考虑到妊娠期间阴血偏虚的特点而利水重伤其阴,且过度的通利恐有坠胎之弊,应重在发表宣肺,通调水道,下输膀胱,以达到利水消肿,而不伤胎之目的,并应佐益气补肾,固安胎元之法。 三、分证论治 1.风邪侵袭证 (1)临床见证:妊娠期突发眼睑浮肿,渐及面部、四肢及全身,小便短赤不利,伴有恶风发热,四肢酸痛,咽红肿痛,咳嗽,气急,舌质红苔薄白,脉浮或浮数。 (2)辨证依据: ①起病急骤,水肿突发,自上而起。 ②恶风发热,小便短赤,四肢酸痛。 ③舌红,苔薄,脉浮。 风邪侵袭,肺气束缚为之郁闭,肺失宣降,不能通调水道下输膀胱,水液输布,排泄失常,则水湿停滞。风为阳邪,其性上行,风水相搏故水肿自上而起,邪在肌表,故恶寒发热,四肢酸痛,肺气不降,则咳嗽气急,舌红苔薄脉浮,均为风邪侵袭之象。 (3)治法与方药: 治法:祛风行水,佐以安胎。 ①越婢汤(《金匮要略》) 组成:麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣。 原方主治由风水恶风一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热。 若热重咽痛可加金银花、黄芩、连翘,无内热可去石膏。 ②经验方 组成:金银花20g,黄芩lOg,山栀子lOg,苏叶lOg,荆芥lOg,桔梗lOg,板蓝根20g,云苓15g,绿豆衣6g,生甘草6g,鲜芦根30g。 适用于风热外感,肺有蕴热,以致肺失宣降,水道不得通调,水湿内停之水肿。金银花、苏叶、荆芥疏解风热;黄芩、栀子、板蓝根、芦根清肺热;云苓、绿豆衣淡渗水湿;桔梗开提肺气,通调水道;甘草清热润肺,调和诸药。可加苎麻根,以助安胎利尿之功。 咳嗽加枇杷叶、杏仁;泛恶纳呆者加川黄连、竹茹。 2.湿毒壅盛证 (1)临床见证:妊娠期间皮肤湿疮、反复发作或疮生成脓,乳蛾咽喉红肿疼痛。继而肢体浮肿,发热口渴,尿短赤,血尿,头痛身热,便结,舌苔黄腻,脉濡数。 湿热疮毒内陷,湿毒浸淫肌肤则发湿疮,上犯则见乳蛾,累及脾肺,水湿不运,水道失于通调,则全身浮肿,侵犯下焦,热伤胞络,故尿短赤,血尿,头痛身热便结,舌苔腻脉濡数,均为湿毒壅盛之征。 (2)辨证依据: ①皮肤疮疡反复发作,肢体浮肿。 ②乳蛾咽红肿痛,发热,尿短赤,血尿。 ③舌苔黄腻,脉濡数。 (3)治法与方药: 治法:清热利湿,凉血解毒,佐以安胎。 ①麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》) 组成:麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草。 原方主治湿热发黄而兼表证。 方中麻黄、杏仁、生姜以辛温宣发,解表散邪;连翘、赤小豆、桑白皮等苦寒清热除湿;炙甘草、大枣甘平和中,本方为表里双解之剂。表证一罢,麻黄、生姜等辛温药即须去掉。 若尿血,可加小蓟、藕节凉血止血。加黄芩可清三焦之热,安胎。白芍可敛阴安胎。若疮疡红肿甚可加金银花、板蓝根加强清解湿毒之力。 ②五味消毒饮(《医宗金鉴./>卜科心法要诀》) 组成:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。 本方原有清热解毒,消散疗疮功能。加用茯苓、冬瓜皮、赤小豆、白茅根清热利湿消肿。 3.水湿浸渍证 (1)临床见证:妊娠期间肢体浮肿日剧,按之凹陷不起,小便短少,身体沉重困倦,胸闷纳呆便溏,面色浮黄,苔白腻,脉沉缓。 水湿之邪,浸渍肌肤,壅阻不行,以致肢体浮肿不退,水湿内聚,三焦决渎失职,膀胱气化失常,故小便短少。水湿日增,肿热日剧,故按之凹陷不起,脾为湿困,阳气不能舒展,而见身重困倦,胸闷纳呆便溏,苔黄腻,脉沉缓,亦为湿胜脾弱之象。 (2)辨证依据: ①肢体浮肿日剧,按之凹陷不起。 ②身体困倦,胸闷便溏,小便短少,苔白腻脉沉缓。 ③起病缓慢,病程长。 (3)治法与方药: 治法:健脾化湿,通阳利水。 ①五皮饮(《华氏中藏经》)合五苓散(《伤寒论》) 五皮饮:生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮。 原方治疗皮饮由脾虚湿盛,泛溢肌肤所致。 方中的茯苓皮利水渗湿兼以补脾助运化,生姜皮辛散水饮,桑白皮肃降肺气,以通调水道;大腹皮行水气消胀满,陈皮和胃气化湿浊。五药合用,共奏理气健脾、利湿消肿之效。 五苓散:猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。 原方治疗外有表证,内停水湿,水饮停蓄为患。 两方合用共奏健脾通阳,消肿利水之功。 |
|