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作者/姜建国 审定/曲夷 ⊙ 编辑/孟冠辰 5 缓逐水邪 邪在高位治宜缓,尤其是胸膈停痰停水之邪,法当攻逐,而攻逐痰饮,又须甘遂、大戟、芫花、大黄之属,此类药均药力峻猛,泻水迅疾,与高位之邪极不适宜,若不采取特殊措施,势必致药过病所、邪留不尽之弊。为解决这种高位之邪与峻猛之药的矛盾,就必须缓急。此所谓缓急,乃缓药力之急,使甘遂诸药下泻之力缓和,如此高位之水方得以尽除。缓逐水邪的典型方有两个,即十枣汤与大陷胸丸。两方又分别代表了缓逐水邪治法的两种形式,一是以“药物”体现缓急。 十枣汤主治胸胁停水,水位高处,又称“悬饮”,药用甘遂、大戟、芫花,三味逐水药同用,堪称药力峻猛,故配伍大枣之甘,一者保护胃气,二者缓缓逐水。为了突出强调大枣在此方中的特殊功用,虽属逐水之方,却不以逐水药命名,反称之为“十枣汤”,仲师用心,可谓良苦。 二是以“剂型”体现缓急。大陷胸丸主治大结胸证,本属水热互结于胸脘,若出现“项亦强,如柔痉”,则说明水结部位更高,阻滞经隧,致项部筋肉失养所致。故其治不但在大陷胸汤的基础上加葶苈泻肺水、杏仁降肺气、通水道,更为主要的是改汤为丸,取“丸者缓也”之意,以阻止甘遂、大黄药力太快,缓缓消除高位水邪,体现了治上宜缓的治疗法则。 6 缓泻胃热 承气汤证,在《伤寒论》中属“正阳阳明证”,因有形燥结,故用承气汤攻下燥结、泻热通便。但虽同为燥热结实证,又有所区别,有偏燥热者,有偏燥结者,故分别治以大、小、调胃承气汤。 承气汤是以大黄为主药的泻下剂,亦属药力峻猛之方,尤其胃家热实,易化燥竭阴,导致诸如“目中不了了”、“直视”、“喘满”、“循衣摸床”等亡阴危证,故仲师复列三条急下证以示警戒。如此是不是所有的阳明实热证都要“急下”呢?并非如此,如调胃承气汤证治,此方证以“蒸蒸发热”为特征,病机为胃中燥热偏盛,至于大便一般不甚结硬,治以清泻胃热为主,故方中除大黄外,用大量芒硝泻热。方中芒硝用至“半升”,竟比大承气汤(三合)量还要大。芒硝,乃软坚通便之属,泻下之力不如大黄,但泻热之力却长于大黄,故对于燥热偏盛的阳明实证,必须重用芒硝。然而重用芒硝,仅是调胃承气汤的组方特点之一,另一大特点是用甘草,且列于方中之首。本方用甘草其意有二:一是对药而言,即针对芒硝而设。清泻胃热须重用芒硝,但芒硝过寒易伤中气,故配甘草补益中焦、固护胃气。二是对病而言,即针对胃热而设。胃热当泻,但又不可泻之太急,致热邪留恋不尽,故以甘草之甘,缓硝黄之急,使之祛邪务尽。方后注称“少少温服之”,亦进一步证明本方治法之要在于“缓”。总之,“调胃”之意,确在甘草,但却包涵保护胃气与缓泻胃热两种意义。 7 缓通大便 阳明实证的治疗,不但有胃热当缓泻者,亦有便秘宜缓通者。如太阳阳明脾约证,虽亦属有形之燥结,但热邪不亢,病势不急,更为主要的是病机实中夹虚,甚至因虚致实。因此,对这种大便秘结,就不宜用承气汤峻急攻下,而要滋阴润燥,缓缓通便,代表方是麻子仁丸。 所谓“脾约证”,是说这种阳明病,其成因却与太阴“脾”相关。脾主运化,倘脾阴不足,输津失常,不能为胃行其津液,致胃肠干燥,大便结硬。阴虚津亏为本,大便秘结为标,本虚标实,故宜润下缓治。具体措施有二:一是组方必须以滋阴润燥为主,方中麻子仁、芍药、杏仁、蜂蜜就体现此治;二是剂型必须以“丸者缓也”为要。 本方多治习惯性便秘,此种便秘尤当禁用承气汤,将麻子仁丸改丸为汤亦不适宜。曾治一10余年的顽固习惯性便秘患者,初用汤法,服汤则便通,停药则复秘。后改丸剂,连服4料(每料服30d),脾阴逐渐得复,大便渐渐好转,终于治愈。足证慢性疾病治当缓图;实中夹虚,亦当缓图。 其实,便秘一症,若非伴高热、神昏、痉厥等危重情况,最忌急下。若急下之,当时痛快,但后患无穷,因为愈攻下,津愈枯;津愈枯,肠愈燥;肠愈燥,便愈硬。反复攻下,久而久之,就必然形成习惯性便秘。故便秘之治,丸剂最宜。 8 缓祛风湿 风湿一证,治之不易。缘因有三:一是多为久居湿地,寒湿渐侵得之,不易急图;二是风湿每多流注筋骨关节,顽固难拔;三是湿性重浊粘腻,治之缠绵难愈。所以,风湿证之治,若始得之风湿相搏,或湿邪仅中于皮毛肌表,可以急治,如麻黄加术汤、桂枝附子汤之属。相反,若风湿流注骨节,病位较深,病史较长者,则宜缓治,方可尽除湿邪。对此仲师有例证,在论述湿郁肌表的桂枝附子汤证后,又续论:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲祛衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”此证之治,甘草非治风湿之专药,而以之名方,且列附子之前,显然有特殊的用意。其用意即“缓急”二字。一是针对“掣痛不得屈伸”,甘草缓筋脉之挛急。二是针对“骨节疼烦”,骨节位深,非湿郁皮毛肌肉可比,加之湿性粘腻,必顽固难拔。若骤然用汤,即使一时取效,也易致“风祛湿存”。所以,当用甘草缓术、附、桂诸药温通胜湿之力,以缓缓拔除深入骨节之湿邪。总之,风湿之治宜缓,这无论是对邪气而言(湿性粘腻),还是对病位而言(深入骨节),均符合医理治理。余临床治增生性关节炎及顽固痹证,一般遵仲师缓治之旨意,采用丸剂,每获良效。 以上从八个方面,举例讨论了《伤寒论》的缓急治法,意在通过讨论,揭示缓急治法的种种适应证及具体处理方法,或许对临床及中医的治疗学有所裨益。 【文章来源】 本文摘自《山东中医药大学学报》，由“齐鲁伤寒名家姜建国工作室”微信平台编辑分享，转载请保留版权信息，注明作者与出处，禁止其他网站及个人匿名转载。 更多关注，请添加 齐鲁伤寒名家姜建国工作室 与 齐鲁伤寒学术流派传承工作室，参与分享，才有价值。 ﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊ |
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