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李筱荣 刘巨平 天津医科大学眼科医院 天津医科大学眼视光学院 天津医科大学眼科研究所 最新一期Diabetes Care发表了美国糖尿病协会（ADA）组织美国多名眼底病专家撰写的题为《Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association》的文章，阐述了糖尿病视网膜病变（DR）中关于其危险因素、筛检策略、筛检设备和治疗方法等方面的最新观点。自2002年发表上一版指南以来，DR筛检设备和治疗方法得到长足发展，同时系统性治疗糖尿病的药物和仪器也有极大进步，因此，DR防治的最新观点需要得到及时更新。 解读一：危险因素 长病程、高血糖、高血压和高血脂仍然是DR发生和进展的危险因素。严格控制血糖、血压和血脂可以降低DR的发生和进展风险。本指南强调DR的进展率比过去要低得多。近些年，WESDR和UKPDS等大型流行病学10年或25年随访结果发现DR的进展率较低。这得益于近年糖尿病系统性治疗药物和仪器的发展，使得糖尿病患者更容易达到严格控制标准或严格控制的结果更好。 解读二：筛检策略和筛检手段 本指南强调筛检的个性化，筛检策略的制订依据DR发生和进展的速度以及可能改变这些的危险因素。对于首次就诊的时间在1型、2型和糖尿病合并妊娠没有变化，但是随后的随诊间隔可随着每次眼底情况和糖尿病控制情况酌情调整，例如眼底没有改变且糖尿病控制良好，时间间隔就不必1年检查一次，可以改为每2年或3年检查一次。妊娠糖尿病做筛检的必要性不大，可以不筛检。眼科医生散瞳后采用前置镜或间接双目检眼镜检查眼底是推荐采用的检查方法。近年来，眼底照相以及远程会诊的发展在很大程度上增加了筛检率，但指南指出眼底照相不能替代标准眼底检查，在第一次或眼保健医生建议的情况下进行标准眼底检查。 解读三：治疗 糖尿病视网膜病变的治疗包括糖尿病性黄斑水肿（DME）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。2002版指南以ETDRS 标准执行，黄斑区局灶性光凝治疗CSME。本指南对黄斑水肿的治疗标准做了改动，即累及黄斑中心凹的黄斑水肿首选抗VEGF药物治疗。距中心凹1mm范围内的水肿可选局灶性光凝或抗VEGF药物治疗。 全视网膜光凝（PRP）仍然是PDR患者的首选治疗方式，尤其是高危PDR或濒临高危PDR患者，可以降低患者视力丧失的风险。玻璃体腔注射雷珠单抗与PRP相比的2年期结果显示，注射雷珠单抗效果更好，周边视野缺失、接受玻璃体手术的比例以及继发黄斑水肿的比例均优于PRP组。考虑其经济费用以及随诊次数，本指南没有将其列为推荐治疗方式，只是陈述研究结果，提醒医生在允许的情况下，可以考虑玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗PDR。 解读四：筛检和治疗的经济效益分析 传统筛检方式和激光治疗的经济效益分析结果已众所周知。新指南主要对远程会诊做了评价，远程会诊在筛检医生缺乏或患者路途偏远的情况下可能会更经济。目前结果显示，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗DME，比单独激光治疗更具有经济效益价值。期待玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗PDR经济效益分析结果的发表。 小结 新版指南同样强调了病程、血糖、血压和血脂是DR的危险因素，严格控制血糖、血压和血脂可有效降低DR的发生和进展。筛检强调个性化，依据眼底情况和糖尿病控制情况适当调整。抗VEGF药物的应用是新版指南中治疗DR的亮点。累及黄斑中心凹的DME首选抗VEGF药物；在条件允许的情况下，PDR也可选择抗VEGF治疗。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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