患者男,47 岁,因「反复干咳 10 余年」入院。 患者 10 年前无明显诱因出现咳嗽,为阵发性干咳,咳嗽剧烈,无昼夜规律,无反酸、嗳气、胸骨后烧灼感;无鼻后滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻痒等。 多次胸部 X 线和 CT 检查均无异常。 诱导痰细胞学检查示嗜酸粒细胞 3%,故诊断为「嗜酸粒细胞性支气管炎」,予吸入氟替卡松气雾剂,口服泼尼松治疗,症状略改善,但很快又反复。因咳嗽严重,患者强烈要求入院检查。既往有颈椎病(神经根型)病史。 入院诊断:慢性咳嗽待查;颈椎病(神经根型)。 入院后查:诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 0%。多次痰找抗酸杆菌(-),痰结核抗体测定(-)。血清总 IgE 18.5kU/L。X 线胸片未见异常。尘螨等 12 种常见变应原皮肤点刺试验(-)。胸部 CT 示右下肺外基底段局部胸膜增厚,鼻窦 CT 副鼻窦未见异常。 纤维支气管镜检查鼻、咽、喉部及气管、支气管均未见异常。肺通气功能正常,组织胺激发试验(-)。由于患者有长期的颈椎病 (神经根型) 病史,住院期间常出现颈肩部疼痛、颈部活动受限及颈部肌肉僵硬,有时出现右上肢麻木等症状,进行颈部磁共振检查示:颈 5-6、颈 6-7 椎间盘向后中央偏右侧突出,右侧相应神经根受压。 颈部正侧位及左右斜张口位 X 线片提示颈椎轻度退行性病变、颈 4-5 椎间盘病损、环关节间隙不对称、呈左宽右窄、环椎轻度向左偏移。入院后按照慢性咳嗽的诊断程序进行相关检查,但所有检查完成后仍未能明确诊断。考虑是否精神因素,请精神科会诊,进行常规测定后分析患者咳嗽可能与躯体障碍有关,但治疗后咳嗽症状仍未好转。 因此推测患者慢性咳嗽可能与颈椎病神经压迫有关。请骨科会诊后,对患者进行颈 5-6、颈 6-7 椎间盘摘除术及钢钉内固定术。患者于术后第 2 天干咳症状显著缓解,1 周后症状完全消失,术后随访 1 年咳嗽症状未再复发。 咳嗽是呼吸科门诊病人最常见的主诉,指南中将咳嗽时间超过 8 周,胸部 X 线无明显肺部疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽[2]。国外数据显示,病程>8 周的慢性咳嗽发病率高达 12%。 引起慢性咳嗽的原因很多,常见的有鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流等,少见的原因有扁桃体肥大、外耳道耵聍、心律失常等,这些咳嗽病因的病变部位有一个共同特点,均位于迷走神经支配的范围,即均有咳嗽感受器的分布。 本例患者在长达 10 年的慢性咳嗽诊治过程中,均未能明确病因诊断,主要原因是诊断思路仅局限于慢性咳嗽的常见病因方面;其次目前临床医生对颈椎病可能导致慢性咳嗽尚缺乏认识和经验。目前国内相关的报道较少。颈椎病引起咳嗽的机制尚不明确。无论何种病变引起的咳嗽均是咳嗽感受器受到刺激后,神经冲动经迷走神经传入延髓,触发咳嗽动作。 有研究指出,咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,副鼻窦、外耳道、食管、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布。因此,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。 过度频繁、剧烈的咳嗽是慢性咳嗽的共同特征,他们常常表现为对刺激反应异常增高的不适当咳嗽,引起这些异常咳嗽的刺激可能是无害的或仅是轻微的刺激。这种咳嗽敏感性的增高,可能是慢性咳嗽患者症状持续存在的基础 [3]。
编辑:王妍 参考资料 1. 曾运祥,谢展鸿,等. 以慢性咳嗽为主要表现的颈椎病 1 例 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):471-472. 2. 中华医学会 2015 咳嗽诊断治疗指南. 3. 陈如冲,刘春丽,罗炜,等. 慢性咳嗽常见病因之间咳嗽敏感性的差异 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(4):384-389. 4. 俞森洋,孙宝君. 呼吸内科临床诊治精要 [M]. 中国协和医科大学出版社,2011. |
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