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老年心血管病经方辨治

2017-03-17  柴桂苓
1. 麻黄 附 子细 辛汤 治病 窦 综合 症
王某某 ,女 , 68 岁 。患者 因病毒性感 冒在外 院治疗 1月 出院 , 半年来心悸胸闷胸痛时发, 并有一过性短暂意识 丧失 。患者体型胖 ,面色无华 ,肢冷脉迟缓 无力 ,舌淡胖有 齿印苔薄白。BP135/ 75mmHg, 心率 48 次, 分, 心尖区 SI减弱。心电图示 : 窦性
心 动过缓伴不齐心率 47 次/ m in, 诊断病 窦综 合症 , 心肌炎后遗症 。症属心 肾阳虚 ,胸阳痹阻 , 麻黄附子 细辛汤加味 : 麻黄 10g、附子 6g、 细 辛 3 、炙 草 10 g、 瓜蒌 15g、 薤 白 10g、 半 夏 6g、 党 参10g、 黄芪 10g, 7 剂 。药后心悸胸闷减轻, 心率 56 次/ min, 续服上方 15 剂 , 心悸胸闷胸痛消失 , 心率基本保持在 60— 64 次/ r a in, 随访半年病情稳定 , 起居正常。
(按): 病窦综合症属中医脉沉迟 , 病机大多属心肾阳虚 , 阴寒内聚。 麻黄附子细辛汤原治太阳少阳两感症 。 肾阳为一身阳气之根 , 少阴心 肾之病 以虚寒为证, 临证明乎其理, 即可知常达变 , 活用本方。 “病窦”患者由于心肾阳虚阴寒得 以乘虚而入 , 深伏于 内使心胸气血受阻 , 病势常较急。 所以非峻温不能振 阳逐寒。 麻黄中的麻黄碱具有明显的中枢与交感神经兴奋作用,同时能收缩血管 , 调节心率。小剂量细辛有轻度神经兴奋作用 , 而附子的活性成分为去甲基乌药碱 , 有提高窦房结兴奋性 , 增加心率 , 改善房屋传导和加强心肌收缩力的作用。 所 以, 三者合用宣通气血蠲痹通滞, 寒祛肾阳得温 , 病乃除, 加炙甘草甘缓 和中, 益 气纠偏 ,使本方成为温经扶 阳补散兼施之剂 ,根据患者挟 痰加瓜蒌 、 薤白、 半 夏通 阳化痰。挟气虚加党参 , 生芪宁心益气 , 挟血虚加地黄 , 阿胶益 阴养血 。如阳虚较重 , 可加大附子细辛用量 。


2 .炙甘草汤治疗心律失常
焦某某, 女 , 69 岁。1 周来感胸前区闷痛 , 心悸气短乏力 , 夜间失眠 , 查体稍胖 , 面色 白有汗 , 舌质淡苔薄脉细弱 。BP150/ 90mmHg, 心率 70次/ r a in, 律不齐 , 早搏 7 次/min, 心电图示窦性心律不齐, 房室性早搏、 S— T 段下移。诊断心律失常。 症 属操劳过度 , 气血虚损心神失养。 炙甘草汤加味 , 炙甘草 15g、 党参 15g、 生地 12g、 麦冬 12g、 阿胶 10g、 桂枝 6g、 五味子6g、 火麻仁 10g、 夜交藤 10g、 龙骨牡砺各 30g、 大枣 10枚、 生姜 3片 , 加黄酒 30g 同煎。5 剂后胸前区闷痛好转 , 气力增加 , 夜寐转安 , 偶有早搏 , 继服 10剂心 电图恢复正常。
(按) : 心律失常属中医“心悸” “怔仲” 。 由各种器质性心脏病特别是心肌疾病及某些药物或食物影 响及健康或 因过度运动或精神过度兴奋疲劳所致。 炙甘草汤原治心阴阳二虚所致脉结代 ,心动悸。老年心律失常尽管症状不 同,但其病机不外乎 正气内虚 , 脏腑失调或外邪侵袭影响到心主脉的功能活动 , 久之则可导致体 内的脏器气血亏虚, 阴阳失调 。 炙甘草汤二补二通 , 党参、 炙草、 大枣健脾补气 , 取汁化赤 以为生血之本 , 生地 、 麦冬 、 阿胶滋肾养血 , 甘润益阴以为资脉之源 , 桂 、 姜 、 酒通阳复脉 , 麻仁润肠通便降低腹压 , 减轻心脏负担 , 诸 药组合 , 温而不燥 , 补而不腻,共收益气复脉 , 滋阴补血之效 。现代研究也表明 , 该方可提高肌肉耐缺氧能力, 改善心功能 , 纠正心律紊乱, 提高兴肌兴奋性 。 心动过缓加丹参 、 附子 , 心 动过速加 龙骨、 牡砺 , 心烦失眠加五味子、 夜交藤、 生枣仁等。


3. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤治阵发性心动过速
杜某, 男, 67 岁 。患者近年来心悸时作 , 发无定时, 常因劳累活动后加重 , 有 时 日发 3~ 5 次 , 心率高达 140 160 次/ min, 持续数分钟到数 十分钟 , 服 西药 不能完全控制 , 伴胸闷气短 , 查体稍胖神疲, 口唇轻度紫绀 , 手足冷 , 舌淡苔薄白, BP150/ 60mmHg, 心电图示 QRS 间期 >0.12s,速率 164 次/ min, S~ T 段 下移 , T 波倒置。 诊断阵发性室速 。 症属心神 浮越 , 营卫失调。桂枝甘草龙骨牡蛎 汤加 昧。桂枝 10g、炙 草 6g、 生龙牡各 30g、 丹 参 15g、 党参15g、 瓜蒌 15g、 半夏 6g、 薤 白 6g、 白芍 10g、 3 剂后症状减轻 心悸发作 2 次 , 睡眠不好, 大便干结。原方加夜交藤 10g、 火麻仁 10g,服后未发 , 胸 闷消失 , 心电图示速率 88 次/ r a in, S~ T 段 、 T 波恢复正常。继用原方再服 1周 , 半年后因他病就诊, 问之未再发作。
(按) : 阵发性心动过速属中医“心悸 ”范围, 其形成与神经 、 精神因素有关。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤原治心阳虚所致心悸 , 现临床多用于各种原因所致心动过速 , 尤适用于老年体虚心 阳不足者 。心阳虚则心脏功能不足 , 反映在心搏上见心率快而心音低钝 。 心脏每分搏出量少 , 周围循环血量不足, 见脉濡细唇紫指端凉 。桂枝甘草有扩张血管镇静及增加末梢血循环作用,常用于治疗心悸怔忡为主药 。龙骨牡蛎主要成分为碳、 磷酸钙 , 钙盐有抗酸镇静消炎作用。 可加强桂枝甘草镇静抗惊作用。 临床方中可加入麻仁通便降低腹压减轻心脏负担 ,加丹参活血化瘀 ,白芍调和营卫 、 瓜蒌 、 薤 白、 半夏通络宣痹等 , 诸药合用 , 扩张血管 , 增 加血流, 镇静安神 , 心神得安 , 心悸 自平 。



4. 苓桂术甘汤治肺源性心脏病
徐某某 , 女 , 79 岁 , 患者素有“慢支”病史, 近 日来气急咳嗽 ,胸闷心慌 , 手足不温 , 小便 少, 下肢浮肿 。 查体形偏胖 , 面色白, 口唇紫绀 , 桶状胸 , 心尖搏动 内移 , 剑突下心音强于心前 区 , 心率120 次/ min 律不齐 , 两肺散在干湿罗音 , 腹部稍胀满 , 下肢浮肿。心电图: 肺型 P波 , 右心室肥大 。 诊断肺源性心脏病发作。 症属肺肾阳虚 , 气不化水 , 水饮凌心 。苓桂术 甘汤加味 , 桂枝 、 茯苓10g、 白术 10g、 生草 3g、 附片 6g、 半夏 10g、 厚朴 10g、 党参 10g、 桑皮 10g, 5 剂后气急咳嗽缓解胸闷心慌减轻,浮肿消退,药已奏效 , 再进 7 剂 气 急 消失 , 心 慌 停止 , 小便 正常 , 下肢 浮 肿全 退 。
(按) : 肺 源 性 心 脏 病 属 中医 心 悸 , 咳 喘 , 水 肿 范 畴 , 病 本 虚 标实 , 肺病累及心肾。西 医治疗重点强心利尿 , 改善心脏功能和肺通气功能。 中医治疗分缓解期 、 发作期 , 发作期常用利尿消肿 , 降逆平喘兼通阳化饮治疗。苓桂术甘汤原治中阳不足饮停心下的痰饮 咳嗽、 目眩胸满之症。桂枝含有桂皮酮 , 有强心促进血液循环作用 , 茯苓 含有麦角 甾醇 , 通过抑制肾小管重吸收, 而起利尿 作用, 白术含苍术醇 、 苍术酮等, 有明显而持久的利尿作用, 且能促使电解质钠 的排出。 该方 中茯苓为君健脾渗湿 , 祛痰化饮且宁心安神。 配桂枝温阳、 白术助运 , 既可化饮又能化气 , 利尿消肿减轻心脏负担 , 调节微循环 , 方中甘草则增强祛痰止咳效果 。同时助桂以通心阳, 诸药合用, 实为肺心病发作期有效方药。肺心病心衰。方中加入附片可提高治疗效果。附片有强心作用 , 增加血管流量 , 提高心肌耐缺氧能力, 并能扩张外周血管 , 而改善血液循环。

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