肿瘤浸润引发的胸痛种种

肿瘤浸润引发的胸痛

卫生部中日友好医院   黄金昶

（一）支气管肺癌

早期肺癌临床一般无症状，到了中晚期才会出现各种各样的临床表现，最常见的有咳嗽、血痰、发热、气促与胸痛并列为肺癌的五大症状。肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶。肿瘤侵犯或压迫心包／心脏时，可诱发心慌、心悸、胸闷、气短等不适。少数患者还会有杵状指、肌无力、皮肤色素沉着、男性乳房发育等。支气管肺癌引起的胸痛,多是病灶已侵犯胸膜或胸壁,或转移到胸膜。还有的转移至胸壁侵犯膈肌引起肩痛,呈放射痛。这种胸痛性质可以是钝痛、刺痛、胀痛,严重时出现剧痛。

（二）纵隔肿瘤

胸腺瘤是最为常见的纵隔肿瘤，其他如神经原性肿瘤、畸胎类肿瘤和囊肿等极少见。早期胸腺瘤大多数患者无自觉症状，多在胸部X线检查时发现，肿瘤较大压迫肺或支气管时，可有咳嗽、胸痛、气急及声音嘶哑；晚期可出现颈部淋巴结肿大、甚至呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉压增高及胸腔积液；少数患者并发肌无力、再生障碍性贫血等。纵隔肿瘤压迫导致的胸痛多为持续性。

（三）肋骨及肋软骨肿瘤

肋骨及肋软骨肿瘤多见于青少年，主要表现为逐渐加重的胸痛及局部肿胀。后期由于骨质破坏明显，胸痛较剧烈。患者常伴有发热、全身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦。

（四）胸膜肿瘤

胸膜肿瘤可分为原发性和继发性两大类。继发性肿瘤十分多见，来源以肺、乳腺为多，其他常见原发部位有胃、卵巢、胰腺等。原发胸膜肿瘤较罕见，大多为起源于胸膜间皮细胞的间皮瘤。胸膜肿瘤常见临床症状主要有胸痛、呼吸困难、咳嗽，其次为乏力、消瘦、发热、出汗、贫血等。继发性胸膜肿瘤尚有原发病灶的不适症状。

（五）食管癌

早期食管癌症状常轻微且短暂，不易为患者所重视和警觉。主要表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时有异物感或摩擦感等。中晚期患者症状逐渐明显，主要表现为进行性吞咽困难、梗阻、胸骨后疼痛、体重下降等。肿瘤压迫或侵犯喉返神经时会出现声音嘶哑。肿瘤浸润局部血管可导致出血或黑便。肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、肺门，会出现剧烈的胸痛、呛咳、胸闷、出血、贫血、消瘦等。食管癌胸痛的典型表现为吞咽时胸骨后或剑突下疼痛，呈烧灼样、针刺样或钝痛。

（六）肝癌

早期肝癌一般无任何症状，随着病情进展，患者可出现肝区疼痛、神疲乏力、纳差、腹胀、消瘦、腹块、发热、黄疸、腹水等，肝癌结节破裂出血可出现急腹痛。位于右膈下的肝癌常刺激横膈，造成患者右侧肩背部胀痛。

(七)肋间神经肿瘤

良性或恶性肋间神经肿瘤均可引起肋间神经痛，其疼痛的特点为：持续性剧痛，深呼吸、咳嗽、举臂等均可使疼痛加剧，痛处固定，局部有明显压痛，局部检查可发现肿瘤存在。

（八）胸段脊髓和椎管内肿瘤

因肿瘤压迫胸段脊髓及神经根引起相应节段的肋间神经痛，为持续性钝痛，可伴有局部感觉异常，严重者可出现截瘫，胸椎MRI检查有助于确诊。

（九）骨肿瘤

原发性及继发性骨肿瘤，如侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎时，均可引起胸痛。开始时为间歇痛，其后发展为持续性，夜间明显，逐渐长大的包块是诊断骨肿瘤的依据，恶性骨肿瘤生长迅速，病史短，增大的肿瘤可有皮温增高和静脉曲张。局部压痛，易发生病理性骨折，晚期可有贫血、消瘦、食欲不振，体重下降，体温升高等症状。X线平片对诊断骨肿瘤有重要价值。

（十）急性白血病

常见胸骨压痛，急性起病，乏力，贫血呈进行性加重，伴发热，出血（如皮肤瘀点、瘀斑，口腔、鼻腔黏膜出血、尿血、消化道出血），肝、脾淋巴结肿大。

（十一）胸膜肿瘤

胸膜的原发或继发肿瘤所引起的胸痛为持续性钝痛，患者有沉闷难受的感觉。原发性胸膜肿瘤主要为胸膜间皮瘤，多见于40岁以上接触石棉的人群，其临床特点为进行性胸痛，呼吸困难，血性胸液，胸膜增厚，乏力，体重下降，刺激性干咳，胸膜呈不规则状，波浪状起伏，或结节状增厚，胸廓不凹陷甚或凸出，与慢性炎症引起的胸膜增厚不同。胸膜转移瘤主要见于肺癌合并胸膜转移，患者往往先有咳嗽与咳血，然后才出现胸痛，呼吸困难以及胸腔积液，很少有胸膜增厚。

1．胸痛的诊断思路：胸痛虽症状单一，但疼痛特点多样，痛因亦复杂，有人通过对390例分析认为：（1）心原性疼痛占总病例的1／3强，其疼痛部位固定和程度剧烈，经询问病史，配合检查、ECG、彩超等，诊断多无困难。（2）肺原性胸痛占1／5弱，此类疼痛为病变涉及胸膜所致，部位固定，胸片对其有绝对性诊断价值。（3）胸壁性胸痛占2／5，特点多为固定部位疼痛或疼痛沿肋间方向蔓延，胸片及ECG检查无异常，原因不明胸壁疼痛多有自限性。（4）其它原因所致胸痛1／20弱，以食管病变居多（13/18），但其胸痛多与进食有关，颈椎病引起胸痛多见于脊髓型和交感型颈椎病，均伴颈椎病体征，隔疝则为隔肌破裂腹腔组织嵌入而致，胸片可定诊。多发性骨髓瘤可见骨破坏，骨髓检查可确诊。因此对临床上原因不明的进行性胸痛在排除心肺胸壁原因后，应考虑其它因素。

2．肺癌的诊断：（1）中老年人；（2）有长期吸烟史；（3）出现不明原因的咳嗽、痰血、胸痛、胸闷、消瘦、乏力等；（4）痰脱落细胞检查和／或纤支镜病检发现癌细胞；（5）X线、CT、MRI发现明确肺部肿块。

3．纵隔肿瘤的诊断：（1）多见于成年人；（2）出现进行性加重的咳嗽、胸痛、气急及声音嘶哑，晚期可出现颈部淋巴结肿大、上腔静脉压增高及胸腔积液；（3）胸部X片出现圆形或类圆形边界清晰的块影，位于前纵隔内，或偏于一侧；（4）病理检查可明确诊断。

4．肋骨及肋软骨肿瘤的诊断：（1）多见于青少年；（2）出现逐渐加重的胸痛及局部肿胀，并伴有发热、全身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦；（3）X线摄片呈局限性骨质破坏和膨胀变薄，肿瘤边界清楚，周围无反应性硬化区，但可见散在性骨化斑。有的肿瘤密度增加，但比较均匀，体积大小不均。肿瘤一般向周围均匀生长，使骨质膨胀或向一侧膨出。

5．胸膜肿瘤的诊断：胸膜肿瘤分为原发性和继发性两大类。继发性肿瘤十分多见，来源以肺、乳腺为多，其他常见原发部位有胃、卵巢、胰腺等。其诊断同原发癌。另外尚有胸膜转移的临床表现，如胸痛、胸闷、心慌、呼吸困难、咳嗽等；X线摄片或超声检查常提示胸水及胸腔内肿物；胸水病检可发现癌细胞。原发胸膜肿瘤较罕见，大多为起源于胸膜间皮细胞的间皮瘤。多见于有石棉（包括开采、选矿和生产石棉）密切接触史者，常见临床症状主要有胸痛、呼吸困难、咳嗽，其次为乏力、消瘦、发热、出汗、贫血等。X线主要表现为胸膜增厚及胸水；CT及MRI比X线能更早、更清楚地发现胸膜异常、少量胸腔积液和以胸膜为基底的小的肿瘤结节；胸水脱落细胞检查和胸膜病理检查能明确病理及组织来源。

6．食管癌的诊断：（1）中老年人，男性多见；（2）有长期暴饮暴食、快吞、进热烫食物或长期烟酒史；（3）临床表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时有异物感或摩擦感等，随着病情加重，逐渐出现吞咽困难、梗阻、胸骨后疼痛、体重下降等，有些还出现声音嘶哑、呛咳、出血、黑便等；4）、X线钡餐检查能发现局部梗阻、充盈缺损、粘膜破坏等病理改变；5）、CT和MRI能发现肿瘤位置、浸润深度、侵犯食管长度、和周边组织关系等；6）、胃镜或局部淋巴结病检还能明确肿瘤病理性质。

7．肝癌的诊断：（1）多见于中老年人；（2）有乙肝或丙肝病史；（3）临床表现为肝区疼痛、乏力、纳差、腹胀、消瘦、腹块、发热、黄疸等，体检能发现肿大的肝脏、脾脏，肝脏有时能触及癌结节，有些可伴有腹水；（4）甲胎蛋白（AFP）明显升高，一般大于200μg/L；（5）超声显像、CT、MRI均能很好地提示肝癌的诊断。