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胸部前有胸骨，后有脊柱，以及肋骨和肺对超声的吸收和反射，上述不利因素使超声不能显示正常肺组织的内部结构，因此，超声在呼吸系统疾病的应用受到一定的限制，但对于胸壁、胸膜、胸膜腔、纵隔和邻近胸壁的肺囊性和实性疾病所产生的胸膜增厚、胸膜腔积液、肺实变、肺肿瘤等病理变化，能形成良好的透声窗，有利于超声检查。随着超声诊断仪器分辩力的提高和彩色多普勒血流显像的发展，超声检查技术在呼吸系统疾病的临床应用已日益广泛和深入，尤其是高频超声能清晰显示胸膜早期病变，已成为诊断胸膜病变的常规检查方法。彩色多普勒血流显像还能揭示肺内病变和肿瘤的血流状况，提供解剖和血流信息。此外，超声引导下的胸膜腔积液抽吸技术、胸膜或肺穿刺活检技术广泛地应用于临床诊断和治疗。超声检查技术实时、操作简便、准确、易行等优点使其在胸部的应用越来越受到临床上的重视。 第一节 胸部解剖概要 胸腔由胸壁和膈围成。 胸壁由壁层胸膜、肋骨、胸骨、胸肌和肋间肌、筋膜、皮下组织和皮肤等构成。 胸腔被纵隔分为左、右两部分，容纳左肺、右肺和胸膜腔。肺是呼吸系统的主要器官，左右各一，在胸膜腔负压的环境下，双肺呈膨胀状态，含有大量空气。肺由胸膜包绕，借肺根、肺韧带固定于纵隔两侧，组成肺根的主要成分是支气管、肺动脉和肺静脉，经肺门出入肺。肺底凹陷，右肺底籍膈肌与肝右叶的上面相邻，左肺底籍膈肌与肝左叶的上面、胃底、脾相邻。 胸膜是一薄层浆膜，分脏层胸膜和壁层胸膜两部分，脏层胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入叶间隙。壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。脏、壁层胸膜在肺根处相互连接移行，形成一个密闭的腔隙，即胸膜腔。胸膜腔在移行处有一定间隙，肺下缘不达其间，称胸膜窦或肋膈隐窝，是胸膜腔最低的部位，胸膜腔积液常首先聚积于此。 纵隔位于左胸和右胸之间，前方是胸骨，后方为脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，整个纵隔的外观是上窄下宽，前短后长，其内容纳有心脏和出入心脏的大血管、气管、食管、胸腺、胸导管、神经、血管及他们周围的结缔组织等。正常时，纵隔位置相对固定，居中。为了准确地反映纵隔器官的分布，有利于临床定位，一般将纵隔分为四个部分。通过胸骨角与第四胸椎体的下缘之间所作的假想平面（即心包上缘），将纵隔分成上纵隔和下纵隔。上纵隔又可分为五层，第一层-胸腺或胸腺遗迹；第二层-左、右头臂静脉和上腔静脉的上部；第三层-主动脉弓及其三大分支，即头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉；第四层-气管、支气管及其周围的气管旁淋巴结；第五层-食管和位于食管左侧的胸导管。神经穿行于各层之间。下纵隔又分为前、中、后三个部分，心脏和心包所在部位为中纵隔，心包之前为前纵隔,心包之后为后纵隔。 第二节 检查方法 一、检查仪器 高分辨率实时B型超声诊断仪和彩色多普勒超声诊断仪均可用于胸壁、胸膜和肺部病变的检查，经胸壁体表和肋间隙检查适用于胸壁、胸膜和肺部病变的检查；前上纵隔病变可用小凸阵探头或扇扫探头经胸骨上窝检查，下纵隔也可通过经食道超声内镜进行超声检查。肺实变、肺不张、肺肿瘤及肺血管病变时通常选3MHZ–5MHZ探头，检查胸壁、胸膜病变时宜选5MHZ-10MHZ探头，彩色多普勒超声诊断仪可通过对肿块血流的检查，有助于判断肿块的良恶性。 二、检查方法 1.肋间隙检查 经胸壁肋间隙检查是胸部超声检查的最常用的检查方法，也是胸壁软组织、肋骨、胸膜、胸膜腔和邻近胸壁的肺囊实性疾病的主要检查方法。参考胸部X平片和/或胸部CT所提示的病变部位，选择扫查途径和范围。病人取坐位、仰卧位、俯卧位、侧卧位等，探头沿肋间隙横向扫查或经胸壁矢状扫描，胸壁各层次结构可清楚显示。检查胸膜腔积液时，通常取坐位，经背部进行检查。胸部病变检查应逐个肋间隙有序地检查，并进行两侧对比。呼吸运动时，可见肺与胸壁的相对运动。 2.胸骨旁检查 病人取坐位或仰卧位。因纵隔位于胸骨后方，纵隔两侧为含气的肺组织，正常情况下超声不能穿透肺组织显示纵隔情况。但在某些病理情况下，因纵隔增宽，通过胸骨旁检查可以显示纵隔病变。胸骨旁检查还可显示胸壁软组织和肋软骨病变。 3.胸骨上窝检查 病人平卧，肩下垫软枕，头后仰，探头置于胸骨上窝，本法适于检查前上纵隔疾病，可显示肺动、静脉，上腔静脉，主动脉弓及心脏等。在胸骨柄与大血管（升主动脉与左头臂静脉）之间，可显示胸腺结构。胸腺的大小、形态、位置及结构随年龄变化而异。 4.肋缘下和剑突下检查 病人仰卧位或侧卧位，探头置于肋缘下或剑突下，通过肝脏或脾脏可显示膈肌、膈胸膜及肋膈隐窝的病变。 第三节 正常声像图 胸壁：皮肤为线状强回声，皮下组织为中低水平回声，肋间肌为中等水平回声，肋骨为强回声，其后方伴声影，肋软骨为边界清晰的低回声，后方回声衰减。壁层胸膜大部分与脏层胸膜密切贴近，因此，正常情况下胸膜壁层与脏层不易分开，显示为一层线性强回声。正常胸膜腔为密闭的潜在性的狭窄腔隙，只有少量浆液起润滑胸膜的作用，在声像图上不形成液性暗区。 肺：肺为含气脏器，超声在其表面发生全反射从而形成片状强回声，其后方因肺引起的多次反射呈瀑布征且随着呼吸运动而活动，正常情况下胸膜深面的肺内结构因受肺内气体反射无法显示。 胸骨上窝主要显示前上纵隔、心脏和大血管图像，小儿胸腺呈均匀中等回声，纵隔内的脂肪结缔组织呈强回声。正常肺门和纵隔淋巴结小于10mm，不易显示。 肋缘下和剑突下检查时，膈肌和胸膜显示为突向胸腔的弧形强回声带，其上方为肺表面的强反射。胸膜腔积液时，膈肌上方显示为无回声液性暗区。 第四节 胸壁疾病 胸壁除乳腺外，其他组织如肋骨、肋软骨、胸骨、脂肪、神经、血管、肌肉、淋巴组织等，均可发生疾病，其中以外伤、炎症和肿瘤相对多见。 一、胸壁结核 （一）、病理 胸壁结核大多数继发于肺结核、胸膜结核，结核菌经淋巴途径侵入胸骨旁或肋间淋巴结，首先引起胸壁淋巴结结核，继而形成脓肿，侵入周围胸壁软组织，病变蔓延，可破坏肋骨或胸骨。 （二）、病理特征 胸壁结核包括胸膜周围结核、肋骨周围结核及结核性脓肿。绝大多数继发于肺、胸膜结核，结核菌经淋巴途径侵入胸骨旁或肋间淋巴结，首先引起胸壁淋巴结结核，并形成脓肿，再侵入周围胸壁软组织，向胸壁内、外蔓延，并可侵蚀和破坏肋骨或胸骨。 （三）、临床表现 胸壁结核临床上常以无痛性肿块和无热性脓肿为主要表现，全身症状大多较轻，可有发热、盗汗和不适，脓肿破溃可形成瘘道。 （四）、超声表现 早期病灶主要位于肋间软组织内，呈不均匀弱回声，病变发展逐渐扩大，在胸壁软组织内形成不规则低回声肿块，干酪样坏死后呈暗区，暗区内可见点状强回声，脓肿较大时暗区包绕肋骨，肋骨声像图尚完整。晚期脓肿侵犯肋骨和胸骨可见骨皮质回声不规则、变薄、回声中断等骨破坏征象。脓肿破溃，可在胸壁皮肤看见窦道和烂渣样脓液。间接征象（1）早期可在肋间软组织内探及椭圆形的不均匀弱回声。（2）病灶液化坏死后出现无回声区，合并钙化者可有点状强回声。（3）晚期脓肿侵袭肋骨或胸骨时，可见骨皮质不规则变薄、回声中断或消失。死骨形成时，在脓腔中可见不规则片状、斑点状强回声伴声影。 （胸壁结核合并病理性肋骨骨折） 二、胸壁肿瘤 胸壁肿瘤可来自肋骨、肋软骨、胸骨、脂肪、肌肉等。多为骨性胸壁肿瘤。常见的有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、神经鞘瘤和淋巴管瘤，多为良性，其中以脂肪瘤最为常见。恶性肿瘤则多为肉瘤。胸部骨肿瘤以转移性肿瘤多见，原发性骨肿瘤则以软骨肉瘤最多见。 （一）、胸壁脂肪瘤 脂肪瘤是最常见的胸壁软组织肿瘤，可发生于皮下或肌层，质软，多以肿块就诊，无明显其他症状。发生于皮下脂肪内的脂肪瘤多表现为稍强回声肿块，肿块大多较小，边界清楚或模糊，内部回声均匀，彩色多普勒检查无明显血流信号，临床上常以皮下结节就诊。发生于肌层的脂肪瘤肿块通常偏大，多为球形或梭形，横断面和纵断面显示肿块内有较多的纤维纹理，其声像图表现与胸壁肌层回声极为相似，超声检查中容易漏诊。熟悉胸壁解剖层次、各层结构和左右侧对比检查常有助于作出正确判断。胸壁肌纤维纹理与解剖走行方向一致，横断面和纵断面声像图显示肌肉纤维纹理长轴和短轴是有差别的，而脂肪瘤常因富含较多纤维，其横断面和纵断面均显示无明显差别的纹理，该部位扪诊常可以扪及胸壁软性肿块。 病理特征 是最常见的胸壁软组织肿瘤，可发生于皮下、肌层间及胸壁内。脂肪瘤质软，呈扁平分叶状，有少量结缔组织间隔及包膜，与周围组织分界明显，除肿块外，多无明显症状。 超声特征 1、直接征象（1）脂肪瘤一般呈中等回声，内部回声不均匀伴较多线状高回声，边界清晰或不清。（2）皮下脂肪瘤断面呈扁平形，肋间脂肪瘤呈哑铃形，部分向外延伸至筋膜下，部分突向胸内。胸壁内面的脂肪瘤，紧贴胸内壁并向肺侧隆起，但肋骨及胸膜回声无异常。 2、间接征象 肿瘤内部无血流信号。 （胸壁脂肪瘤） （二）、软骨肉瘤 软骨肉瘤占胸壁原发性恶性肿瘤的45~60%，成人多发，好发年龄为30~40岁。肿瘤生长较快，易发生钙化，肿瘤多数边界清楚，形态较规则，多为较均匀弱回声肿块，肿块内可见片状强回声伴声影（钙化）。如肋骨和胸骨破坏，则可见骨皮质回声不规则，连续性破坏。肿块较大时突出胸壁表面，扪及肿块，临床主要症状为肿块和疼痛。 |
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