[胸部征象] “胸膜外征” 的影像表现与临床意义

胸膜外征

【名词】

胸膜外征

英文：extrapleural sign 。

早在1958年由Rabin报道的胸膜外征，指位于胸膜外的肿块从胸膜突向肺内呈扁平状 和半球状阴影，肿块与胸壁夹角成钝角的征象。而位于肺尖的胸膜外征也有称为胸膜帽征。 目前，有学者将胸膜外征分为典型胸膜外征和非典型胸膜外征。典型胸膜外征具有以下4 点：①肿块以宽基底与纵隔相交；②肿块最大径或中心点位于纵隔内；③肿块纵隔胸膜移行 部相交呈钝角；④由于瘤体被纵隔胸膜包裹，瘤体外缘（瘤-肺界面）光滑整齐。具备前三 点，而肺-瘤界面模糊、毛糙或呈锯齿状，则为非典型胸膜外征。由此可见，经典的胸膜外 征，无论是典型胸膜外征，还是非典型胸膜外征，均与纵隔相关。因此，最初的经典胸膜外 征，主要用于纵隔块影的诊断与鉴别诊断。而在胸壁存在的胸膜外征，与纵隔无关。目前采 用的胸膜外征系指凡是块影与胸膜夹角成钝角者即为胸膜外征。无论纵隔、横膈，还是胸 膜、胸壁，只要肿块推压胸膜突向肺内，均可产生胸膜外征。胸膜外征是区别块影位于肺内 还是肺外的一个非常重要的X线征象。

【影像表现】

见图1至图8。

图1后前位胸片显示右纵隔包块及胸腔积液。 纵隔包块呈胸膜外征表现，即肿块推挤胸膜突向 肺内，肿块与胸膜夹角为钝角，肺-瘤界面明显

图2图1同一病例的胸部CT显示右前纵 隔液体密度块影，亦呈胸膜外征表现，后 经手术证实为放线菌感染所致的脓肿

图3右肺门水平肿块呈胸膜外征表现，即肿 块推挤胸膜突向肺内，肿块与胸膜夹角为钝角， 肺-瘤界面明显。肿块影内隐约可见升主动脉， 气管等结构无移位，推测肿块可能位于后纵隔

图4图3同一患者的侧位胸片，显示肿 块位于后纵隔，多系神经源系肿瘤

图5右侧胸壁肿块影呈现胸膜外征， 即中间部分边界明显，而侧壁部分 边界模糊的软组织块影

图6图5同一患者的胸部CT显示为胸膜均 匀的脂肪密度块影，仍呈典型的胸膜外征表现，诊 断为右胸膜脂肪瘤。胸膜脂肪瘤是较常见的胸膜良 性肿瘤。通常无症状，多在体检或其他疾病检查 时偶然发现，预后较好

图7胸片显示胸膜外征，中间部分 边界清楚，而侧壁部分边界模糊

图8图7同一病例的增强CT显示的左4 肋骨水平胸壁上密度不均的肿块，呈现胸膜外 征的表现，病理证实为肾脏恶性肿瘤转移， 伴有第4肋骨骨质破坏

为了便于理解肺内、肺外包块的影像成像，我们用图9表示。

图9胸膜外征的示意图

(a)肺内结节在胸片（上）和CT (下）上的典型图像：在绝大多数病例中，肺内结节与邻近 的胸膜表面形成锐角，如右肺所见。由于肺内结节被含气组织包绕，结节的所有边缘都 能清楚地确定，如左肺所见；（b)肺外包块在胸片（上）与CT (下）上的典型图像：射线投 照正对包块侧面时，包块呈现的圆弧形与胸膜形成钝角，如右肺所见。

【病理机制】

起源于胸膜外的任何病变如肿瘤、气肿、血肿或正常结构（如膈疝）推压胸膜，使其突 向肺内，均可产生胸膜外征。

【临床意义】

胸膜外征本身是肿块或正常结构推压胸膜的空间占位结果，与病变的性质无关。虽然， 肿块的大小、位置、密度及密度是否均匀等特征，有助于判断肿块的性质，但决定性指标依 然是病理组织学结果。因而，胸膜外征的临床意义大不相同，可以是良性的脂肪瘤、血肿、 膈疝，也可以是恶性肿瘤或恶性肿瘤转移灶。典型胸膜外征主要见于：①神经源性及软组织 肿瘤；②纵隔肿瘤及膈疝；③肋骨转移瘤；④胸膜脂肪瘤。由于纵隔下部为心脏所遮挡，故射线投照时，与 包块形成一定的角度，包块的中央部分边缘由含气组织衬托，可明显地勾勒出来。然而，包块的侧位边缘与邻近的胸壁混为一体，因而不能辨别，如左肺所见胸膜外征常见于位于纵隔顶部及颈_纵隔型肿瘤。纵隔肿块呈现非典型胸膜外征常提示肿块 为恶性病变。

【鉴别诊断】

典型胸膜外征是将肿块定位于肺外的主要X线诊断依据，原发性纵隔肿瘤出现典型胸 膜外征的概率约为59. 4%，非典型胸膜外征为15. 6%。另一组纵隔肿瘤的研究结果有16% 的患者可以出现非典型胸膜外征。而纵隔肿瘤中，有20. 3%的病例表现为“沟征”。所谓 “沟征”即肿块与纵隔相交呈锐角，肿块最大径或中心点投影于肺野内，称为“沟征”。而纵 隔肿瘤形成“沟征”者，与肿瘤的瘤体较大、且均为球形肿块有关。非典型胸膜外征和沟征 是纵隔肿瘤X线诊断误诊的两个主要原因，故有学者提出寻找重叠于瘤体上的胸膜反折线 投影是确定肿瘤位于纵隔的重要征象。此外，在X线胸片上不易观察到的心脏、脊柱等结 构遮挡部分，在CT上比较容易观察到。因而，及时进行CT检查，可以避免胸片的不足而 减少误诊或漏诊。但对肿瘤的筛选检查，特别是大规模的普查，观察有无胸膜外征对判断肿 块是否在肺内，依然具有重要作用。