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西麻醉与围术期医学科 熊利泽 董海龙 方宗平 首都医科大学宣武医院麻醉科 王天龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 姚尚龙 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 俞卫锋 浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 方向明 熊利泽 前言 2016年，国内外麻醉学者完成了大量的临床与基础研究工作，为高质量地服务患者以及麻醉学的未来发展打下了坚实基础。本文就麻醉学学科的现状和发展趋势，中华医学会麻醉学分会2016年度取得的重要成绩，尤其是在疼痛、围术期心脑保护以及危重症研究等方面予以简要回顾。 麻醉学科的现状和发展趋势 随着麻醉新药物和新技术的不断涌现，麻醉的安全性和可控性不断提高，大型医院单纯由麻醉引起的病死率已降至1/200 000左右。但手术完成并不等于康复，患者围术期病死率依然居高不下。据统计，全球范围内每年约2500万手术患者面临术后高危并发症的风险，其中约有300万人术后死亡。即使在美国，住院患者的围术期病死率也约为1%，这意味着在美国这样一个拥有顶级医疗水平的国家，每年近28万人死于围术期。而在我国，伴随着人口老龄化，合并症增多，发生围术期死亡及各种并发症形势更加严峻。 面对这一挑战，2014年美国麻醉学年会提出“围术期患者之家”的主题；而中华医学会麻醉学分会提出了从“麻醉学向围术期医学”转变的中国麻醉学科发展方向。2016年《中华麻醉学杂志》第1期，中华医学会麻醉学分会主任委员熊利泽教授撰写述评，明确提出“围术期医学是中国麻醉学未来的发展方向”。在2016年中华医学会第二十四次学术年会中，首次设立年会主题——“从麻醉学到围术期医学”，希望能够引导中国麻醉学的发展方向。为此，包括西在内的众多三甲医院已将麻醉科更名为“麻醉及围术期医学科”，其目的在于提示麻醉医生，我们的职责不仅仅是提供麻醉，更重要的是，应该从不同方面，尽我们最大的努力，关注患者术后的长期转归及顺利康复。从这一角度出发，麻醉医生至少可以从以下3个方面努力：（1）不因麻醉及麻醉操作，给患者带来伤害。（2）尽量保证患者在术前-术中-术后整个过程中，机体保持最佳状态。例如，保持术中血流动力学稳定，提供足够的氧供，给予合适的麻醉深度，使用最低麻醉药浓度及麻醉药剂量完成手术。（3）从科学研究的角度，践行围术期医学的理念。采用新方法、新药物尽量预防术后谵妄、术后认知功能障碍等并发症的发生。为此，西熊利泽教授的研究团队发现，术前30 min给予患者针刺，可显著降低患者术后呼吸系统和全身炎症反应并发症的发生。此外，在全麻患者中，针刺可减少镇痛药物用量及术后恶心呕吐、眩晕的发生率。而华西医院麻醉科刘进教授研究团队发现，对不稳定急诊手术患者麻醉前行经胸超声心动图快速扫描可以改变麻醉计划，并降低术后病死率。同时，美国麻醉医师学会（ASA）提出了围术期脑健康（perioperative brain health）计划，重点解决术后谵妄及术后认知功能障碍等问题。在建立“麻醉及围术期医学科”的大背景下，麻醉医生必须发挥自身优势，积极参与到促进患者术后恢复的临床实践中，保障围术期安全，减少麻醉对手术患者造成的长期影响，推动麻醉学向围术期医学发展。 1997年，丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授首次提出了促进术后快速康复（ERAS）的概念。近20年来，ERAS风靡欧美。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中。在此背景下，2016年12月15日，国家卫生计生委医管中心加速康复外科专家委员会在杭州正式成立。这一从国家层面成立的委员会，堪为中国加速康复外科的里程碑。在中国ERAS专家委员会中，熊利泽教授、黄宇光教授等一批麻醉学专家参与其中，证实了在加速康复外科中麻醉不可或缺的作用。 由于现有ERAS领域的很多资料都来自国外，所以从麻醉学科发展的角度来看，需不断鼓励全国的麻醉同道在ERAS领域组织更多大型的多中心临床研究，以获取国人的数据结果。此外，麻醉医生在积极参与ERAS实践过程中，应首先解决ERAS实践中麻醉相关的问题，再利用科研解决其他关键问题，使麻醉学科成为ERAS的领导者，并最终成为围术期医学的领导者。 在推进ERAS发展的道路上，为降低术后并发症和病死率，促进手术患者术后转归，我们从减少术中麻醉药物用量着手开展了深入研究并取得系列成果。通过建立麻醉深度监测下的电针辅助麻醉技术，系列临床的研究结果显示，电针辅助麻醉可显著减少乳腺手术及心脏手术等术中麻醉药用量，缩短术后恢复时间，减少恶心、呕吐等术后并发症的发生。西研究团队基于上述研究，提出“针药平衡麻醉”的新概念，得到了国际学术界的认可，并获得了陕西省科技进步一等奖。 婴幼儿时期接受麻醉对中枢神经发育的影响，一直是麻醉学者和公众关注的话题。在围术期心脑保护研究稳步前行的同时，美国食品和药品管理局（FDA）于2016年12月14日发出警告，孕妇或儿童多次或长时间（超过３ h）使用全身麻醉或镇静药物，可能会伤害孕妇所怀胎儿或３岁以下儿童的大脑。但这一结论的研究大多为动物实验，并没有充分的临床证据。这个警示的发布，给我们带来了一些启示：（1）一些儿童择期手术，是否可以选择3岁以后进行？（2）手术及麻醉团队要增加沟通及合作，尽量缩短手术及麻醉的时间。（3）麻醉医生要把握能够满足手术要求的最低麻醉浓度，甚至可以思考一些方法，如应用神经阻滞加全身麻醉，以减少全身麻醉的药物用量。 与FDA发布的警告相反，The Lancet发表了一项由7个国家28家医院722例婴儿（平均年龄70 d）构成的多中心研究。该研究旨在评估七氟烷麻醉对拟行腹股沟疝修补术的患儿2岁后神经发育的影响。结果显示，婴儿期接受不到1 h的七氟烷麻醉并不会增加不良神经发育的风险。FDA同时也指出，一次性、时间相对较短的全身麻醉或镇静药物不太可能给儿童的行为或学习能力带来负面影响。因此，关于麻醉药是否会影响儿童大脑发育还需要更多更系统的研究，尤其是临床儿童患者的资料及更长时间的观察，在没有得出这个结论之前，不能贸然给出确定性的结论，以免误导人们。 中国麻醉学科正处于不断发展的关键时期，全国手术总量以每年13%的速度递增，年手术量已经达到4300万人次。同时，随着老龄化加速，疑难危重患者在不断增加，而全国从业的麻醉医生不到750 000人。在美国，1万人配2.5个麻醉医生；在英国，1万人配2.8个麻醉医生；而我国拥有13亿人，现在人均麻醉医生比例远落后于欧美。此外，多位麻醉医生的猝死也反映了我国麻醉学科所面临的挑战极其严峻。对此，部分医院开始使用一定数量的麻醉护士进行辅助性工作，这在麻醉学界引起了一些争论。对比，麻醉学分会正积极向国家有关部门反映，力争从国家层面，讨论我国医院麻醉科设置护士岗位的有关问题，以缓解麻醉科医生数量不足的压力，并同时保障手术患者的安全。 随着我国经济及科技的发展，麻醉相关产业得到迅猛发展。一些国产麻醉产品除了在国内广泛应用外，还远销世界其他国家。如深圳迈瑞公司，其产品远销欧美等发达国家和地区；浙江杭州UE公司生产的可视喉镜，已获得35个国家的认可。除此之外，驼人公司生产的麻醉耗材，以及北京谊安公司所生产的麻醉机等，均已远销国外。中华医学会麻醉学分会正利用自身国际影响力，积极协助民族品牌走向世界。 2016年麻醉学分会取得的重要成绩 在过去的2016年，中华医学会麻醉学分会在全体麻醉同仁的共同努力下，成功推动麻醉学分会学术年会的不断变革，创办品牌麻醉年会和精品年会，主要表现在：（1）中华医学会麻醉学分会学术年会首次设立年会主题：从麻醉学到围术期医学，对麻醉学的未来发展起到学术引领作用。（2）首次启动学术年会第三方学术评估，对版块和讲者的学术内容进行评估。参与评估的人数达到5000人次，评估版块121个。评估结果显示：在优秀讲者中，50%为不知名的中青年麻醉专家，显示了麻醉学科有着雄厚的人才储备。评估结果对未来年会的组织和发展起到巨大借鉴作用。（3）加速年会国际化进程。本次年会采用中英文对照、双语演讲形式，使国外参会嘉宾能够及时了解中国麻醉学的学术进展。学术年会也吸纳了39个不同国家的麻醉学会，并积极与这些学会开展并加强双边会谈与合作。 麻醉学院的成立将进一步推动面向基层医院的培训基地以及面对基层麻醉科主任的培训班等项目的开展，以顺应国家分级诊疗制度推行，强化基层医院的麻醉质量改进，推动全国麻醉质量的同质化。 中华医学会麻醉学分会在我们的共同努力下，继续拓展其国际影响力，多人在欧洲麻醉学协会年会、ASA年会、世界麻醉医师大会以及日本麻醉医师年会、韩国麻醉医师年会等国际会议上进行学术演讲，累积报名超过50人次，特别可喜的是，一批中青年麻醉学家在国际舞台上崭露头角。另外在麻醉医生协会联合会换届选举中，北京协和医院黄宇光教授，经过选举入选麻醉医生协会联合会理事会理事；田玉科、刘进、于布为、俞卫锋、米卫东等多名专家入选各委员会委员，中国在国际重要麻醉组织中的话语权得到巩固和加强。 另外，为了顺应国家“一带一路”战略，麻醉学分会派出代表团访问周边邻国。2016年，中华医学会麻醉学分会代表团赴柬埔寨进行讲课及培训，并受到柬埔寨国王及王太后的接见。面对并不太发达的亚洲部分国家，麻醉学分会分别在北京、西安、广州建立面对亚洲麻醉医生的国际培训基地，并招收数量不等的麻醉医生进行定期培训。这种努力与尝试将一直延续下去，以增强中国麻醉学界在亚洲国家中的学术影响力。 考虑到中国麻醉专业地域发展不均衡的现状，麻醉学分会不断建立麻醉亚专业培训基地，加强对基层麻醉医生的培训力度。截止到2016年底，麻醉学分会各个麻醉学组累计建立了超过200家培训基地。 重点领域进展 自国家二胎政策全面放开以来，产科麻醉面临着巨大的机遇与挑战，高龄、瘢痕子宫再次妊娠比例升高，增加了妊娠并发症的发生率，危及母婴安全。从各家医院数据来看，孕产妇的高危及死亡情况不容乐观。2016年我国妇幼机构统计数据表明，产妇病死率已上升到30.6/10万，高危比例已达到40/10万以上，其中接受过剖宫产手术是重要因素。中国剖宫产的比例长期保持在50%左右，是全球剖宫产率最高的国家，远高于世界卫生组织建议的15%。 因此，降低剖宫产率是减少产妇大出血及死亡的重要措施，然而自然分娩的疼痛使得部分产妇心生畏惧而选择剖宫产。在发达国家，早在20世纪80年代，产妇分娩镇痛医疗行为已有80%以上的普及率，但是在我国分娩镇痛率不足20%。2016年，为了降低剖宫产率，减轻产妇的生产疼痛，中华医学会麻醉学分会产科学组开展了诸多工作。组长姚尚龙教授及中华医学会围产医学分会产科专家段涛教授联合发起让产妇幸福分娩公益传递活动——“快乐产房、舒适分娩”项目。此外，产科学组还组织专家修订了《2016年产科麻醉及无痛分娩专家共识》，并在各省份及地区支持当地学术活动，把“快乐产房、舒适分娩”项目作为重要工作去推广；在全国建立了18家医院作为产科麻醉培训基地，掀起了无痛分娩热潮，为广大产妇带来了福音。 近年来，我国癌症的发病率逐年增加，且癌痛的治疗存在诸多问题。目前，我国已登记在案的癌症患者诊断例数已由2003年的210万上升到2015年的430万，其中约64%的晚期癌痛患者存在程度不一的疼痛症状，并且通常伴随抑郁等心理问题。这成为严重影响患者终末期生命质量的重要因素，癌痛治疗的地位日益凸显。 近年来“三阶梯”药物治疗方案受到挑战。自2005年PAIN刊登文章对第二阶梯用药提出质疑以来，“三阶梯”原则受到了争议与挑战，特别是对第二阶梯的质疑尤为突出。有研究显示，非甾体抗炎药（NSAIDs）、弱阿片类药物、NSAIDs联合弱阿片类药物治疗癌痛的有效性差异无统计学意义。那么是否应直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？有部分癌痛治疗指南提出建议，对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物以及弱阿片类药物 非阿片类药物的镇痛方案，取消WHO第二阶梯镇痛步骤。作为药物治疗的补充，介入治疗也是癌痛治疗的重要手段，可贯穿三阶梯整个过程。尤其对于约10%药物治疗难以起效的难治性癌痛，介入治疗逐渐成为癌痛治疗的“第四阶梯”。 疼痛虽然是晚期癌症患者的主要问题，但晚期癌痛患者往往有多系统症状。因此多学科合作、舒缓医疗等的发展必将帮助患者尽可能提升终末期生命质量。由于资源、价格、医疗保险等因素所限，发展中国家只有不足5%的晚期癌痛患者有机会接触上述高级镇痛手段。随着近年强调在低成本的前提下，关注疼痛，控制疼痛和其他相关不适症状，从而提升患者生命质量的舒缓医疗理念被提出。舒缓医疗在我国不断发展，多学科合作不断加强，部分晚期癌痛患者的疼痛症状可被有效控制。因此，为了有效缓解疼痛患者躯体上的痛楚及经济上的压力，多学科协作的舒缓医疗需要进一步加强。 心脑对缺血极为敏感且难以修复再生，是围术期器官保护的重点及难点。我国心脑疾病高风险人群已高达2.7亿，年手术量达1000万以上，围术期心脑损伤已成为制约手术开展和影响患者预后的关键问题。现行的心脑保护措施主要有低温、激素、甘露醇等，但高危手术（心脏手术、颅脑手术）患者围术期心脑相关并发症发生率仍高达11.4%～19.6%。除了传统的治疗方法，远端缺血预处理（RIPC）、电针以及吸入麻醉药在围术期减轻心脑等重要脏器损伤、加速患者术后康复等方面的研究正逐步深入，但仍需要有更多的临床证据支撑，从而优化治疗方案。 RIPC在心脏手术中是否无效，抑或增加死亡风险？RIPC被认为可减少心脏手术缺血再灌注损伤，并在大量动物研究中得到证实，但其对临床结果的不确定性仍然存在。2015年NEJM刊登了两项多中心研究，研究结果表明，上肢RIPC并不能降低择期心脏手术主要结局，患者肌钙蛋白释放、机械通气时间、监护室或医院停留时间、新发心房颤动及术后谵妄发病率差异无统计学意义。随后，NEJM发表述评，根据多项临床研究结果分析，RIPC可能通过激活肿瘤坏死因子等炎症信号通路，促进不稳定性冠状动脉综合征患者粥样斑块的破裂，增加心脏手术患者的死亡风险。而在目前的研究中，研究者往往偏重于强调RIPC的保护效应，而忽视其安全性。因此，对于心脏手术及非手术干预等情况，RIPC的安全性需要更多、更有效的试验进行验证。 2016年10月，Lancet 发表了一篇北京大学王东信教授及英国帝国理工大学马大青教授的一项关于在围术期右美托咪定脑保护效应的多中心临床研究。该研究显示，术后给予非心脏手术患者静脉滴注低剂量右美托咪定（0.1μg·kg-1·h-1），可以显著减轻患者术后谵妄风险。此外，低剂量右美托咪定还能降低术后高血压、心动过速以及低氧血症的发生率。通过与前期研究比较，王东信教授研究团队认为，术后谵妄高发于术后早期，要最大化地发挥右美托咪定的心脑保护效应，应当术后尽早给予右美托咪定进行干预。此项研究为围术期心脑保护研究提供了可靠依据，为减少手术患者围术期心脑损伤提供了新策略。 然而，由于临床患者情况复杂多样，固定的治疗方案并不能适用于所有患者。因此，在围术期心脑保护研究领域，构建早发现、早诊断和早干预的创新理论体系和转化医学平台，针对性地探寻新标志物、新药物和新技术，从而制定个体化干预措施，我们依然任重而道远。 小结 中国麻醉学发展到今天，已经取得了巨大成就。但新时期赋予了我们新的任务，我们必须将麻醉学科从单纯“麻醉学”拓展为“麻醉学及围术期医学”，关注患者术后的长期转归及顺利康复。同时，我们将更多地展示中国麻醉学研究成果，更多地参与世界麻醉学的学术交流，发出中国的声音，让我们麻醉事业“走出去”的发展战略步伐更加坚定有力。 【摘自中华医学信息导报2017年第5期】 |
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