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麻醉技术实现两大变迁 一、可视化麻醉已成必修课 几年前，麻醉科医生用起了超声技术，结果备受争议，像是抢了别人饭碗。 首都医科大学北京朝阳医院麻醉科岳云教授曾和中华医学会麻醉学分会主任委员、西熊利泽教授聊天，在他们还是住院医生的时候，看到高年资麻醉医师做困难气道插管，是听着患者呼吸音将插管放进去的，当年作为小医生很是折服，感叹自己要积累多少年才能掌握这本领。 岳主任某次碰到一位患者，需要硬膜外麻醉，年轻医生怎样都做不来，于是他亲自上手，一次成功。“只是用了我特有的手法，他们老掌握不好。”他轻描淡写后又补了一句，可我这手法要失传了。 要知道，过去麻醉科的硬膜外神经阻滞等都是盲法操作。短短几年，超声技术让麻醉过程变得肉眼可见，并成为麻醉医师必须掌握的基本技术，美国专家甚至认为麻醉学已进入超声时代。去各个学术会议也会发现，这个版块的workshop气氛都很活跃。 科技发展的速度在以前是料想不到的，苦练多年的精湛技能真要被新技术取代吗。 “毕竟一个岗位干了数十年，我们偶尔觉得新技术不如自己惯用手法熟练方便。也在想若遇到没有超声的状况，麻醉科医生就束手无策了吗。但科学技术总是要向前发展的，年轻医生掌握这些新技术也得学习和磨练。每个时代医生要具备的技能和知识面不同，正如现在麻醉科住院医生规范化培训的东西已不同以前。” 面对新旧迭代，岳主任看起来有些不舍，但他也很明白，可视化使麻醉更精准，新技术让年轻医生跨越了某些学习过程，这些改变总归是引领进步的。 二、智能化开启麻醉未来 “智能化”，热门词，近几年遍地开花，麻醉领域出现的靶浓度控制输注（TCI）即是。 以前，测静脉麻醉药浓度必须得抽血，很难用于临床实践，所以麻醉药剂量只能按公斤体重计算，缺乏科学性。TCI是将药代动力学理论和模型与计算机技术相结合，将麻醉药剂量升级为血药浓度，只要输入患者的性别、身高、体重等参数和麻醉需要的血药（靶）浓度，智能泵会自动输注适宜的麻醉药剂量，达到和保持设定的麻醉药血药浓度，真正摒弃了药物的经验性使用。 血药浓度的问题解决了，该不该调整还是麻醉医师说了算，依然得靠经验，于是研发者开始攻克这个问题，既闭环控制麻醉，也称机器人麻醉，让麻醉进一步个体化。通过某些参数（例如脑电）评估患者反应，根据患者的反应调整麻醉药血药浓度，使麻醉过程成为闭环：评估——调控——评估——调控。 “闭环麻醉的理念是科学的。”岳主任说，国内有几家企业已先于国外研发出了产品，应用还不太普遍，但肯定是以后的方向。 理念变革：麻醉学科去向在哪里 麻醉门诊解决两大问题 “术前、术中、术后是一个链条，贯穿其中很多问题是麻醉学要解决的，且很可能影响并改变常规医疗模式。” 国外很多医院开设麻醉门诊，岳主任也在多年前就提出将麻醉科更名为麻醉与围术期医学科。围术期原本是外科学范畴的概念，但麻醉学的围术期理念与其不尽相同。外科判断手术适应证等，麻醉科通过门诊评估患者身体状况，确定麻醉方式、手术时机，是否要补充检查或治疗，以及有哪些术中注意事项，这很大程度上提高了术中麻醉管理和术后患者恢复；更重要一点是患者可在手术当日入院，缩短平均住院日，大大减少医疗资源浪费。 问及麻醉门诊在国内的状况，他说，国内已有在开展的医院，但非住院患者无法进行医保报销的因素成为麻醉门诊的阻力之一。另外，外科对此尚未完全接受，不能将手术患者推荐到麻醉门诊，患者来源也是问题。 麻醉管理不单在术中有意义 以往人们对麻醉的理解很简单，认为只是一剂麻醉药。有句话讲外科治病麻醉科保命，麻醉医生也认为只要术中没问题出了手术室便跟自己无关。“现在理念有所转变，开始重视术中麻醉管理对术后并发症、远期死亡率的影响。” 麻醉深度管理、容量管理、内环境稳态、术中应激控制等，这些与术后恢复有很大关系。岳主任说，现在麻醉学很多研究关注的不仅是麻醉中身体状况平稳，而是远期结局，包括麻醉对ICU停留时间、术后恢复时间、术后并发症、术后一年死亡率等的影响；又或对肿瘤患者，是否麻醉药物会影响肿瘤复发等。 与ICU关注患者术后恢复不同的是，麻醉科能通过术中监测与麻醉药物调整实现对术后的器官保护及康复。 《医学界》：近年来，麻醉领域的研究热点都有哪些？ 岳云：热点很多，我自己关注两个方面。 一是麻醉知晓和麻醉下记忆。国外研究显示有1/1000的人有术中知晓，国内的比例是4/1000，目前对其机制尚不明确。我们做过麻醉下记忆包括外显记忆、内隐记忆的研究，通过听觉诱发电位，发现麻醉下听觉刺激是可以传导入大脑的，但大脑能否处理这些信号，暂未有明确结论。 第二是降低围术期的脑并发症的相关研究，主要包括五点： （1）术中知晓，北京朝阳医院牵头的多中心研究已明确了我国人群有4/1000的麻醉知晓率以及如何干预和干预结果； （2）术后谵妄，尤其老年患者术后易出现； （3）术后认知功能障碍，也是我们科的研究重点。经过多年研究，初步可以定论，麻醉药物对健康成人术后认知功能影响不大，即使出现也基本为一过性，可恢复。造成术后认知功能障碍的主要是手术引起全身炎症反应，炎性因子透过血脑屏障，因此建议尽可能的阻断手术、创伤引发的炎症。目前暂不能定论的是老年脑和发育脑，即使麻醉药不是这两类人群认知功能障碍的关键致病因素，也可能是促进因素。在术前已有认知功能受损的老年患者是更重要的危险因素。现有动物实验提示，对并非要紧急手术的儿童，建议手术推迟至4岁以后，或避免二次、三次麻醉手术暴露； （4）围术期脑卒中，发生率约1/1000-2/1000，心脏手术后发生率略高。由于其死亡和致残率较高，因此如何预防很受关注，也是我们目前与国际合作的在研课题； （5）术后疼痛，术后疼痛若管理不善，甚至有20%-30%会转化为慢性疼痛，如何从麻醉角度防止急性疼痛转化为慢性疼痛也是目前科研的关注点。 |
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