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最早的麻醉药是什么？ 麻醉和毒品的渊源? 有哪些麻醉方法？ 麻醉学和外科学的关系？ 什么是可怕的术中知晓? 说到麻醉，很多人都会想到江湖上的蒙汗药。韦小宝就是靠这招叱咤风云：食物里下药，隔着窗户吹气，甚至用飞镖扔，都能把对手麻醉。蒙汗药似乎被英雄不齿，但也不得不防。古往今来，麻醉一直披着一层神秘的面纱，小时候听到麻醉师三个字心中都是充满了敬畏之心，害怕跟他说着话自己就会丧失意志。 简单地说，麻醉就是让人不疼。其实对己对敌人都有用，为什么大战之前要喝一口酒，除了摔杯子的时候很有气势之外，烈酒的神经麻醉作用也不得不提。喝了酒，打起架来对疼痛的抵御力增强了，自然战斗力飙升。酒也是最容易获取的麻醉剂。但是关羽似乎比较厉害，先去把华雄斩了，回来再喝酒放松放松；不过到了自己被刮骨疗毒的时候，他虽然淡定下棋，也不得不大口喝酒来麻醉自己。 麻醉是一门古老的学科，从古时候的草药止痛到现代的全面管理，经历了千年，其效用和安全性也天差地别。 最早使用麻醉是人类为了减轻疾病带来的痛苦。那么最早记载的麻醉药是什么？查了半天也没发现有什么能早得过华佗发明的麻沸散。华佗麻沸散的发明和使用，比西方医学家使用麻醉剂进行手术要早1600年左右。虽然麻沸散的成分不足考证，但是现有研究表明，麻沸散的主要成分可能是曼陀罗花。曼陀罗花不知道大家有没有见过，南方常见，花是倒着长的，过目不忘。有了麻沸散，华佗当时对于脑外科、普外科及麻醉学方面的造诣已达到超越世界多年的水平，此后多少年都未曾听过有此类的记载，甚至可以称为医学界的特斯拉，难怪当时连曹操这样见多识广的大家都不敢相信。 这是后汉书里对华佗治病描述，“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”普外科医生都可以猜出来，这是肠吻合手术。而给曹操开颅，估计是脑外科医生都熟悉的慢性硬膜下血肿钻孔引流术。 类似于曼陀罗花的药物不少，其中我们最熟悉要属鸦片和大麻。新闻常说某某抽了大麻，被人把肾脏取走都不知道。大麻的虽然在毒品中算是初级，在一些国家不被禁止，但是在古代也是难得的麻醉药物。除了靠服用植物，人类在麻醉药的摸索中前行，千年来都没有明显的突破。 直到1540年Valerings合成乙醚，Long使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部肿物手术成功。随后1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1845年Wells在波士顿麻省总医院向世界展示了笑气麻醉。1831年分别由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren发现氯仿，英国外科兼妇产科医生Sinposon第一次使用氯仿于分娩镇痛成功。 三大麻醉药物的诞生，宣布了现代麻醉的开始。麻醉药经过呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人暂时意识丧失。吸入麻醉在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，因此更容易控制，比较安全。但是其最初的安全性远没有想象的高，多少药量能充分麻醉作用，多少药量会致死，这些数据都仅仅是摸索阶段，而且由于条件简陋，麻醉深度难以监控。口服药物的麻醉就更不用说了，麻沸散喝多了醒不过来，也没把药办法吐出来，喝少了手术中疼痛的时候再想喝，又怎么能来得及。 当时的患者被麻醉了就不知道能不能醒过来，很多病人甚至在麻醉中丢了性命，那么只有具备很大勇气的人，可以在较浅的麻醉深度下完成手术治疗，并且保证苏醒。 由于如此不安全，人们开始考虑能不能不要全身麻醉，只要局部不疼就可以了。其实古代用一些草药涂抹就可以让局部疼痛感减轻，中医里面也有把花椒放入口腔治疗牙痛的记载。但是真要切开皮肤肌肉，简单涂抹的那么一点药物就完全没用了。1853年，Pravaz和Wood发明了注射针筒，为局麻的应用提供了工具。说到这里，不得不岔开话题，注射针筒。大家也许不会想到，注射器出现的最初形态是灌肠器。我国汉代医学家张仲景在他的《伤寒论》就提到灌肠器的雏形，这个原理的提出又比西方早了千年。 15世纪，意大利人卡蒂内尔提出了注射器的原理，此后法国的普拉沃兹正式发明了注射器。1853年，最早的注射器用珍贵的白银制作的，一根带有螺纹的活塞棒控制注射的动作，但是容量只有1ml。没有注射器的时候，药物只能涂抹和口服，有了注射器，才有了我们现在知道的那么多的给药方式，也才有了那么多剂型的药物。药物可以打到皮下、肌肉、血管，甚至椎管、心内、脑室。大家都知道，吊水的效果快，那是因为药物直接进入血液，可以短时间内到达全身，而不用口服之后经历漫长的吸收过程。这个看似微不足道的发明，加快了药物吸收的速度，更延续了无数患者的生命。其实我们习以为常的许多医疗用品，都有大家意想不到的颠覆作用，以后我会给大家详细介绍。 回归正题，有了注射器，人们才会考虑到局部麻醉的可能。哪里需要麻醉就给哪里打针，这是最直观的办法。1860年，Nieman提纯出了可卡因，也就是常说的古柯碱，这是现在被政府明令禁止的毒品。可卡因的历史，要从16世纪说起，当时西班牙探险家们便注意到南美土人通过咀嚼古柯植物的叶子来提神。可卡因被合成之后被用为局部麻醉药或血管收缩剂，麻醉效果好，穿透力强，很快让局部麻醉成为可能。但是，众所周知，可卡因也是极强的中枢兴奋剂，用了之后不仅不疼，而且飘飘欲仙。但也是因为其对中枢神经系统的兴奋作用，导致了成瘾和药物滥用。1985年起，可卡因成为世界性主要毒品之一。虽然不再用于麻醉，但是可卡因对麻醉学的贡献不容抹杀。麻醉师们用可卡因做了第一例神经阻滞，第一例蛛网膜下腔阻滞，第一例硬膜外阻滞，也就是现在老百姓所熟悉的腰麻或者半麻。 麻醉和毒品从来就不可分割，过犹不及，适当可以治疗，过量就会成瘾。麻醉药在古代的医师的手中，居然把他们塑造成了近神近妖的神物，可以让你兴奋、让你昏睡，再加上一些心理暗示，甚至可以控制人的意识。巫医也是部落中最至高无上的位置，正是因为他手上的药物有着神奇的作用。 可卡因被禁，但是大家看到了希望，类似的麻醉药也开始问世。1905年，埃因霍恩合成普鲁卡因；1943年，Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，也是现在临床上应用最多的局部麻醉药。 再回过头来说说全身麻醉。随着外科学的发展，许多颅脑、心脏大手术的可能性被提出，这些大手术还是需要全身麻醉。1862年，Clover氯仿麻醉机问世，可以精确地控制麻醉药的流量。此后各种现代仪器的诞生，诸如心电监护、呼吸机、体外循环，进一步保障了患者的安全。 记得读研究生的时候，有主任跟我说，他们像我一样大的时候，做麻醉师得守着血压计，每五分钟给患者量一次血压，现在想想，十几个小时的大手术，麻醉师不得累死，就算是小手术可以休息，但是每天不停地量血压，现在看来也不可想象。现在的麻醉机，在每一间手术室都占据着最中心的位置。病人的一切数据都可以通过监护仪实时传输，插管成功后，麻醉师只需要观察仪器，再调调按钮，就能保证患者的安全。 在这里不得不说说外科学发展和麻醉学的关系，很多医生都对这个话题乐此不疲，就像探讨医生和护士的关系，外科和内科关系一样。外科学的发展，需要更好的麻醉，麻醉学的发展给外科学提供了条件。没有麻醉医师的时候，外科医生孤立无援，患者只能靠醉酒、电晕，甚至很多人把患者按住，强行手术。这救人的场面，无论从哪里看都像是酷刑。纵然外科医生有许多想法，但完全无从实施，外科的发展也不得不停滞不前。 即使到了现在，麻醉学高度发展，麻醉医师的作用依然不可或缺。在我看来，好的麻醉师就像是为外科手术和患者的生命上了保险。其实，在手术室里，大部分时间可以看到麻醉师无所事事在靠在椅子上，时不时还看一看手机。但是一旦有突发状况，好的麻醉师却能迅速反应，化险为夷。每一个外科医生都希望身边站着一个可信赖的麻醉师，有经验的麻醉师甚至可以带着外科医生成长。简单来说，麻醉学给外科学保驾护航，相互促进。 在这里，我想说一些麻醉相关的问题。首当其冲的就是，术中知晓。《夺命手术》这部电影，不知道大家有没有看过。简单来说，影片主人公是一个叱咤风云的富二代，不顾母亲的反对，和私人女助理结了婚。后来，他由于先天性心脏病的恶化需要做心脏移植，他选择了自己的好朋友杰克作为主刀医生。手术开始后，克莱顿以为自己会睡着，但是他的意识却非常清晰，这就是传说中的“术中知晓”。虽然不能动弹，他居然听到好朋友杰克医生与妻子之间的惊天阴谋。 由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在意识，可听见周边环境的声音，由于应用了肌肉松弛剂，他们无法动弹，无法呐喊求救，在痛苦中煎熬。全球每年有超过2100万人接受全身麻醉手术，大多数病人麻醉满意，也不会记得手术的过程。但是其中有大约3万人却没有这么幸运，他们无法睡着，陷入所谓的“术中知晓”状态，如果你有兴趣可以搜索一下，许多人都写下了术中知晓的可怕记忆。 虽然最近麻醉学届高度重视术中知晓，并采用了许多办法来监测，减少了其发生率，但恰恰因为病人不能有任何表现，医师难以感知，所以术中知晓并没有完全消除。在看完以上的说明后，如果您或者家人遇到这种情况，请您理解，并且术后可以告诉麻醉医师，共同处理可能出现的一些心理障碍。 麻醉从一开始就是为了止疼而生，近年来疼痛医学的概念被提出并高度发展。它不仅仅是麻醉科的延伸，也是与神经内科学、麻醉学、放射介入治疗学、骨科学融合而成的一门新兴边缘学科。疼痛医学与相邻学科治疗“疼痛”既相互配合，又有明确区别分工。 医生不了解的疼痛医学的现象也不少见，不少人还停留在“疼痛只是一种症状”的旧观念上。现代医学的理论是，不管患者是治个感冒、开个阑尾、还是肿瘤晚期，都要免除患者的疼痛。我觉得，现代医学虽然不能治愈所有的疾病，但可以尽可能地解决患者的不适。比如很多病人手术的时候都会佩戴镇痛泵，这是一个很好的开始。病人可以自主调节药物的用量，达到自我感觉无痛的程度。 说了这么多，为的是撩起麻醉学神秘的面纱，让您一窥究竟。让你放松、让你兴奋、让你不知疼痛、让你呼呼大睡，麻醉师只是微微一笑，深藏功与名。 |
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