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无论癌灶可否切除，及时减压梗阻上方肠腔是梗阻性左半结肠癌(Obstructed left colonic carcinoma, OLCC)处理的基本要求和阻断病情进展的关键所在[1]。传统的紧急手术，并发症发病率和病死率分别高达32%～64%、15%～34%[2]。而由于左半结肠的生理特点和梗阻后的病理改变，即使癌灶得以切除，是否一期吻合肠管也难于决策。最终近2/3的患者将行永久性肠造口[3]。经肿瘤所在肠管腔隙置入自膨胀金属支架(Self-expanding metal stent, SEMS)扩张梗阻肠管技术的出现，使不能切除的OLCC梗阻得以及时解除、至少暂免于手术，使能切除的OLCC可在完成肠道准备、了解肿瘤分布、调理全身情况后限期手术，因而临床医师得以从前述窘境中解脱出来。但历经20多年的临床应用，对结肠支架置入相关并发症的发生和SEMS置入对肿瘤复发和远期生存的影响仍心存担忧和顾忌，这在欧洲胃肠内镜学会(ESGE)于2014年发表的临床指南中体现得十分明显[4]。本文试就采用SEMS处理OLCC结合文献谈几点看法。 1 支架置入'架桥'处理的适应证不宜过严 OLCC的理想处理是及时减压肠管、根治切除病灶并一期吻合肠管。为避免实现'理想'而付出术后并发症多、病死率高的代价，需采取其他非手术措施减压肠管，赢得时间完成肠管准备、术前检查和全身情况调理。支架置入就是应此而生的'架桥'方法。支架置入不可能绝对每次都成功且不出现肠管的副损伤，置入后SEMS对肠壁和肿瘤的压迫和扩张更可能导致其缺血、出血、坏死和穿孔。随着置入时间的延长，SEMS内尚可被粪块或长入的肿瘤嵌塞，肿瘤的缩小、坏死及肠道的蠕动亦可造成移位。 法国于2002年12月启动急诊手术(Emergency surgery, ES)和以支架置入作为'架桥'处理OLCC的对比研究[3]。到2006年10月共入组60例符合条件的病例并随机分为2组。'架桥'组30例中16例未能操作成功(导丝不能通过狭窄13例，支架释放系统故障1例，结肠穿孔2例)。技术成功率仅47%(14/30)。置入SEMS的14例中，1例未能缓解梗阻、1例于操作结束后出现盲肠穿孔，12例梗阻得以缓解，临床成功率为40%(12/30)。 值得注意的是，支架置入后7 d(5～19 d),这12例患者顺利完成一期手术，但其中8例切除标本上有无临床症状的穿孔。最终未见'架桥'组较之ES组在降低造口率方面的优势。因严重并发症发病率过高，该研究已提前关闭。Pirlet等[3]认为，这是因为有意严格选择了完全梗阻的病例、患者情况紧急的结果。但细阅文献可发现，该研究的60个病例来自9个中心，时间跨度40个月，且由多个专业的操作者完成，支架置入成功率甚低。因此，该文得出的结论应有斟酌之处。 实际上，最缺经验和条件的应是结肠支架置入开展之初的20世纪90年代。Martinez-Santos等[5]收集了自1994年2月－1999年11月的72例资料，43例为支架置入组，29例为ES组。前者的技术与临床成功率达95%(41/43)，且26例进行了手术，22例一期完成吻合(84.6%)，而ES组仅41.4%一期吻合。最近，Kwak等[6]收集2005年1月－2011年12月的42例支架置入作为'架桥'的OLCC，置入技术与临床成功率分别高达97.6%、92.9%，穿孔率4.8%。 Zhao等[7]收集了2001－2013年发表的采用支架置入作为'架桥'后手术与急诊手术处理OLCC的5项随机对照研究，前者136例，后者137例。Meta分析结果表明，前者总体造口率低(41.9% vs 56.2%)，手术部位感染发生少(10.2% vs 19.7%)，总体并发症发生亦少(29.2% vs 60.5%)。总体而言，支架置入相关的结肠穿孔率为4%～5%，病死率低于1%[2]。 欧洲胃肠内镜学会不推荐常规应用支架置入作为'架桥'手段的另一主要理由是可能增加肿瘤复发并降低长期生存率[4]。SEMS必然对肿瘤构成直接挤压，而不可完全避免的穿孔则更可能使肿瘤扩散。已观察到支架置入后血液中CK20 mRNA水平明显升高[8]。Erichsen等[9]根据丹麦全国人口队列资料，报道了2005－2010年1627例急诊切除和286例支架置入后切除的结直肠癌患者的生存情况。两组的Dukes分期和并存疾病状况相似，后者的5年复发危险高于前者(39% vs 30%)。 Kim等[10]收集了2009年5月－2012年5月的恶性结直肠梗阻病例，其中支架置入后手术组27例，直接手术组29例。两组的3年总体生存和无复发生存无明显差异，支架置入过程中及置入后发生穿孔的病例，种植转移的比值比(OR)为46(P＝0.016)。但Kwak等[6]病例资料中，即使按治疗意向将未能通过SEMS减压成功和支架置入后穿孔的病例归入一组(42例)，其3、5年总体生存率(87%和71%)与ES组(76.4%和76.4%)均相似(P＝0.931)。Matsuda等[11]发表的Meta分析收集了11项研究，总病例数为1136例，其中ES组704例，'架桥'组432例。两组在总体生存、无病生存及复发率方面均无明显差异。 笔者认为，从支架置入的操作与取得效果的机制看，促进转移和局部复发的可能是存在的，应予以关注，但这方面的临床证据是有限和冲突的。以闭袢性结肠梗阻入院者在处置前即确定肿瘤可否根治切除是有困难的，而解除梗阻是当务之急则是明确的。支架置入过程中发生穿孔的结果是直接导致肿瘤的种植转移。但早期穿孔率并不高，且支架置入在取得成功后应尽快完善检查与准备，大多能够也应该于1～2周手术[6]，从而减少后期穿孔和由此而致的区域局部种植。ES时扩张胀大的肠管和手术时间紧迫，不利于彻底行淋巴清扫。Kwak等[6]在支架置入后手术组清扫的淋巴结数就明显多于ES组(28 vs 20, P＝0.017)。 最后须提出的是，支架置入的兴起就是因OLCC行ES并发症多、病死率高，而该法可使70%～94%的患者免于急诊手术[12]，而充分准备后的结直肠手术病死率小于5%，不能仅因顾忌支架置入可能造成穿孔和肿瘤种植、播散，使原可治愈的肿瘤变为不能治愈而忘记支架置入的初衷。因此，为尽量回避ES的风险，尽管SEMS费用高，如医师技术熟练、设备条件许可、患者经济状况允许并能充分理解，应花钱买'桥'以最大可能留住生命这一'青山'，而不是仅在70岁以上、ASA评分>3的患者身上推荐使用。 2 可姑息切除的肿瘤应适时切除并取出支架 已远处转移的OLCC在成功置入支架后肠道可即刻减压。临床多将SEMS继续留置，期望其能长期维持肠道通畅。欧洲胃肠内镜学会也把支架置入作为姑息处理OLCC的优先措施强烈推荐[4]。但一个不难想象的结果是，SEMS留置时间越久、患者生存时间越长，压迫肠壁或肿瘤造成穿孔、肿瘤长入SEMS腔内导致再梗死或随肠管的蠕动、肿瘤坏死而移位的可能性越大，因而相关的并发症发生越多。Fernández-Esparrach等[13]报道41例成功置入SEMS并得到随访的梗阻性结直肠癌患者，21例由于后期并发症而失败(51%)，其中因支架移位者9例、梗阻者7例、穿孔者3例。 作者呼吁，SEMS置入不如预想的有效，对适于化疗并有较长预期寿命的患者不宜采用。Lee等[14]报道了2000年1月－2010年12月成功置入SEMS的130例伴有转移的梗阻性结直肠癌患者，支架维持通畅的中位时间157 d(2～1590 d)。58例(44.6%)发生了再阻塞、支架移位和穿孔等相关的长期并发症，需要再行干预和住院治疗。 将支架置入用于OLCC姑息治疗的一个优势是梗阻缓解快，可尽早实施化疗。当代肿瘤内科治疗已使Ⅳ期患者的中位生存期从传统化疗的11个月提高到20个月以上[15]。72例置入SEMS的结直肠癌患者中，尽管接受化疗的30例患者发生的后期梗阻少于同期42例未行化疗者，SEMS移位却明显增加(20.0% vs 2.4%, P＝0.018)[16]。贝伐单抗等靶向治疗药物是推动当代全身治疗效果提高的主力。但Meta分析显示[17]，4086例SEMS置入病例总体穿孔率7.4%，而用以贝伐单抗为基础的全身治疗穿孔率则为12.5%。小样本的临床观察更是高达20%[18]。 笔者认为，支架置入解除了不能根治切除的OLCC紧急情况后，即有充分时间对局部肿瘤的可切除性作评估，甚至可开展数个周期的化疗。但与其留待其出现穿孔并发症或因再梗阻而再次支架置入、有效的全身抗肿瘤治疗又不能无顾忌地进行，不如适时切除肿瘤，同时取出SEMS，'自找台阶下' ，这样，既能减少支架置入相关的后期并发症，又利于其他有效抗肿瘤治疗措施的展开。目前已有这方面的尝试并取得了预期效果[14]。当然，对局部不能切除或体质差、不能耐受手术者，只能听任SEMS继续留存。 3 重视支架置入对肿瘤复发及生存率的影响 支架置入和随后的膨胀扩张对肿瘤的扩散与复发理论上是有影响的。但目前资料所得出的结论却模棱两可并不确定。支架置入以其即时明显的减压效果、较低的早期并发症发病率在化解临床急诊情况又有着独特的优势。应尽早通过多中心的前瞻随机临床对照试验明确回答这一问题。但面临两个方面的困难： (1)实际应用病例数有限。Borowiec等[19]据加拿大安大略省2008年的资料估计，仅5%的结直肠梗阻病例做支架置入。且受业已实施却又提前终止的2项临床研究[3,15]和相关指南公布的影响[4]，支架置入在OLCC中的应用已由2009年的18%下降到2012年的6%[20]。 (2)医师的应用意向。Suen等[21]向澳大利亚和新西兰结直肠外科学会成员发放过问卷调查，仅29%的医师愿参与有根治可能的结直肠癌患者SEMS随机对照研究，且70%以上的医师愿对情况尚好的患者优先采用手术。90%以上的受调查者认为，有根治可能者应用SEMS是不划算的。基于这些理由，预计这一问题的答案在较长时间内仍悬而难决。有条件的临床医师应积极参与，至少应高度关注该问题的研究。 4 加强医患交流与沟通，重视质控与协作 OLCC病情急重，处理时间紧迫。单就治疗项目而言，支架置入费用较高。故事前需向患者告知处理的紧迫性和可供选择的多种方法，客观告知SEMS的费用和存在的技术问题，如技术与临床成功情况、可能出现的早期和后期并发症、后续的治疗与注意事项。 传统上，OLCC属外科处理的疾病。结直肠内镜则长期由消化内科医师操作，支架置入的实施又多需在放射影像科室完成，由此形成了在不同医院开展结肠支架置入不同的组织模式。但由相对固定的医师实施并加强科室之间的密切协作配合，无疑是快速积累经验、尽可能保证质量(技术与临床成功率高、早期并发症发病率低)的重要环节。 事实上，患者急诊入院无时间规律，病情则要求随时尽快行支架置入。欲行支架置入先须排除有无可疑的腹膜炎及穿孔，置入技术上成功并不等同于临床成功，支架置入相关并发症需密切观察与及时处置，出于'架桥'目的的支架置入后术前准备与手术时机选择、姑息目的的支架置入后肿瘤相关的后续治疗等，均非单打独斗可完成，需相关科室密切协同配合。 FIS2017（10周年）强势来袭！ |
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