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田俊. 气管食管瘘的诊断治疗进展 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(4) : 524-530. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20210925-00630. 气管食管瘘（tracheoesophageal fistula，TEF）和支气管食管瘘（bronchoesophageal fistula，BEF）是指气管或支气管和食管之间的病理性交通。由于病因较多，在临床工作中并不罕见。该病能够引起严重的并发症，进展迅速，患者可在短期内死亡。因此，气管食管瘘的治疗过程充满风险，极富挑战性，尤其是医源性气管食管瘘的处理更加棘手。文献报道，恶性TEF的患者如果只给予支持治疗，其中位生存期仅为 1~6周；如果治疗不及时可能在6~12周死亡［1］。 近年来不断有新技术和产品用于探索性的临床实践，然而由于循证依据不足，可选择的手术技术种类繁多，缺乏相应的规范或标准，不同单位的治疗方案存在较大差异［2］。而且，无论是保守、内镜局部治疗、支架置入还是手术，都没能明显降低该病的治疗风险并提高疗效。TEF成功的治疗需要耳鼻咽喉头颈外科、胸外科、消化科、介入科、呼吸科、麻醉科、ICU、肿瘤科、普外科等多学科协作才能完成。这需要临床医生具备跨学科的知识架构，熟悉各种方法的优劣，才有可能在条件允许的范围内，给予患者恰当的积极的治疗，才能使患者从治疗中获得最大的益处。为此，本文对目前气管食管瘘的各种治疗方法及策略的选择进行综述。 一、气管食管瘘的病因及分类 气管食管瘘可以分为先天性和获得性两大类，后者又分为获得性恶性气管食管瘘（acquired malignant tracheoesophageal fistula）和获得性非恶性或良性气管食管瘘（acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula or acquired benign tracheoesophageal fistula）。 先天性气管食管瘘（congenital tracheoesophageal fistula）是一种常见的先天性呼吸道异常，发病率为1/4 500~1/3 500，常合并食管闭锁（esophageal atresia，EA）［3］。由胚胎期前肠分化成气管和食管时的侧向分隔缺陷造成。Re［4］根据解剖结构将其分为5型（图1）：A型为孤立性食管闭锁，B型为近端瘘管远端食管闭锁，C型为近端食管闭锁和远端瘘管，D型为近端食管与远端食管均与气管相通，E型为“H”型瘘管不伴食管闭锁。其中C型最为常见，占总病例的84%，“H”型仅占4%。大约半数的TEF和EA病例伴有其他异常，包括脊椎发育缺陷、肛门闭锁、心脏缺陷、肾脏异常和肢体异常（VACTERL联合征）或眼缺陷、心脏缺陷、后鼻孔闭锁、生长迟滞、生殖器异常以及耳畸形（CHARGE综合征）。由于部分患儿在出生前的超声检查中不能够发现畸形，出生时情况危急，需要尽早干预，否则危及患儿的生命。
图1 先天性气管食管瘘Gross分型示意图 获得性恶性气管食管瘘指恶性肿瘤累及气管或支气管壁及食管而引起呼吸道与食管的病理性交通，多由食管癌、肺癌、甲状腺癌等肿瘤直接侵犯引起。气管和食管都是薄壁器官，之间仅有疏松蜂窝组织，为肿瘤的生长提供了良好的环境，因此气管膜部比软骨部更容易受侵。瘘口的形成既可以是侵犯该处的肿瘤组织坏死后形成，也可由肿瘤相应的治疗措施引起［5］，包括食管恶性肿瘤致食管狭窄的扩张手术和支架置入术，颈胸部食管肿瘤切除重建后吻合口漏，原发性肺癌纵隔淋巴结转移的纵隔镜检术，气管食管肿瘤的放化疗。文献报道食管癌患者合并气管食管瘘的发生率为5%~10%［6］，单独化疗后的发生率为6%［7］，放疗后的发生率高达73.9%［8］。肿瘤细胞对放化疗越敏感，发生瘘的可能性越大。 获得性非恶性气管食管瘘也有部分学者将其称为获得性良性气管食管瘘［9］。笔者倾向于使用前者，因为不管病因如何，获得性气管食管瘘始终是一个威胁生命的疾病，“良性”一词容易引起歧义。非恶性TEF包括多种病因［10］：机械性通气的并发症，气管食管相关手术并发症，肉芽肿性纵隔感染，外伤，腐蚀性损伤，异物。其中气管插管或气管切开套管气囊引起的气管食管瘘比较常见，在延长机械通气的患者中发生率为0.3%~3%［11］。尽管低压高容新型套囊的广泛应用使其发病率有所减少，在ICU等机械通气高危科室仍时有发生。这类患者常合并肺部感染、精神状态及营养状态不佳等严重的系统疾病，而且长期依赖机械通气，预后并不乐观。 二、气管食管瘘的评估与诊断 气管食管瘘早期由于瘘口比较小不易被发现，一旦瘘口形成往往又在较短的时间内迅速扩大并危及生命，增加了治疗的难度。因此，早期识别和诊断尤为重要。 先天性TEF的临床征象包括流涎，进食后呛咳，发绀，呼吸窘迫等。胸腹部X平片发现鼻胃管滞留是诊断的金标准［12］。 非先天性患者当出现气管分泌物突然增多，吞咽后阵发性呛咳，咳出食物残渣时有必要排除气管食管瘘。影像学检查包括食管造影，内镜检查，胸部增强CT。即使单一检查已经能够明确诊断，也有必要进行联合检查，以期为后续治疗提供重要信息。食管造影建议首选水溶性制剂，因为即使误吸入少量钡剂并无明显的临床意义，钡剂仍有潜在引起肺水肿、肺炎甚至死亡风险［13］。对于因插管等不能吞咽的患者，可选择胸部增强CT，既可以确定瘘管的位置及可能的病因，又可以显示相关的解剖关系便于后续治疗。支气管镜或食管镜检查可以直视瘘管，可疑肿瘤时还可同期取活检明确诊断。需要注意当穿孔小且周围黏膜充血肿胀时，内镜下瘘口不太容易识别。此时可口服美蓝，如在气道内看到蓝色泡沫或吸痰时吸出蓝染痰液可间接反映气管食管瘘的存在，但需要排除误吸的可能［14］。当发现机械通气的患者既往气囊压力不能继续维持气道密闭性时，要警惕有TEF的可能性并避免盲目增加气囊压力致使瘘口迅速扩大。为了减少气囊及插管对内镜检查的影响，可以短暂拔管后再行内镜检查以排除TEF。 三、气管食管瘘治疗策略的选择与技术要点 气管食管瘘的治疗方法很多，没有广泛认可的分类系统［15, 16］，不同学者治疗选择策略的差别也较大［2，16］，给气管食管瘘治疗的规范化和标准化带来困扰。因此，2020年欧洲罕见遗传性和先天性异常参考网络（ERNICA）组织相关专家编写了儿童食管闭锁和气管食管瘘的专家共识［12］，针对该病胃肠道及营养并发症的评估和治疗也推出了专门的指南［17］。然而，对于成人TEF，目前尚无指南或共识可供参考。鉴于TEF预后和病因密切相关，对治疗的选择有明显的影响，笔者通过文献整理，依据不同的病因将气管食管瘘的治疗策略及技术要点分述如下。总体来说，以治愈为目的手术治疗多用于先天性和非恶性TEF，姑息性治疗多用于处理恶性TEF（图2）。
图2 气管食管瘘治疗策略流程图 （一）先天性气管食管瘘 可通过手术治愈。自从1941年通过手术成功治疗该病以来，随着手术技术和围手术期护理水平的提高，该病的致死率已下降至10%以下，临床关注的重点也从死亡率转移到生存质量和成年后的共患病［18］。手术入路包括经颈，经胸或联合入路。手术技术多采用贯穿缝合技术结扎瘘管，用可吸收线一期吻合食管节段［12］。“H”型TEF多可以通过颈部入路完成手术［19］。经胸入路又可分为经右侧第4肋间隙开胸和经胸腔镜手术，进入胸腔后多采取胸膜后入路。一项Meta分析报告［20］，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术微创，美容效果好，住院时间短，进食早，没有增加手术并发症如吻合口瘘、狭窄、肺部并发症、需要补充胃底折叠术的发生率；缺点是手术时间较长，一般大于3 h。由于先天性气管食管瘘常合并食管闭锁需要同期处理，内镜下腔内修补技术仅在复发时考虑，相关证据等级较低。 （二）获得性恶性气管食管瘘 以姑息性治疗为主，包括保守治疗和支架置入。姑息治疗可以减轻患者由TEF引起的各种症状，一定程度提高生活质量，可能延长患者数周或数月的生存时间。因此即使姑息治疗患者的生存时间大约只有1~8周［21］，仍然有一定的临床意义。也有个案报道恶性TEF的手术治疗取得了一定的疗效，但仅限于极少数肿瘤局部侵犯轻微或肿瘤综合治疗后的患者［22］。大多数患者因其原发病不可治愈，预计的生存期不长，全身状况差等原因不宜采取手术治疗。 1.保守治疗：包括对因治疗，经口禁食，床头抬高45°，抗反流药物，加强口腔吸引，治疗肺部感染和吸入性肺炎，氧气支持，拔除鼻胃管，经胃造瘘口减压。如不能经胃造口或空肠造口给予肠内营养，可考虑全静脉营养。虽然拨除机械通气管对防止瘘口扩大可能是有益的，但往往可行性差，此时通过深插气管导管可使气囊低于瘘口。部分学者采用降低潮气量的方式减小瘘口扩大的风险，其益处并未被证实。以上措施也是拟行手术患者术前的准备工作。多数学者选择患者能够脱机后再手术，以避免术后正压通气引起吻合口瘘和再狭窄的风险［23］，然而等待期间可能面临很多不确定性风险。 2.支架置入：包括食管支架、气管支架单独置入和两者联合使用。适用于大多数恶性TEF患者，尤其是瘘口>5 mm时；也可作为治愈性疗法前的过渡措施。支架的选择取决于瘘口的大小，位置，医生的经验和患者的身体状况。对于长期生存患者，必须考虑支架相关并发症对患者生活质量的影响。 单一支架与联合支架的选择：对于位于中上1/3的TEF，一线的治疗措施是气管食管支架联合使用。其优势在于既能缓解既有的食管狭窄，同时能够预防该处食管支架置入可能引起的气道狭窄和气管食管瘘的恶化［24］。当瘘口较大单一支架不容易封闭，TEF由既往食管支架引起，或食管没有明显的狭窄时也需要联合使用。操作时气管支架通常先于食管支架置入以减少食管支架引起的气管狭窄和支架移位。支架放置时距离瘘口均要大于2 cm，食管支架略高于气管支架以防止移位。当气管和食管其中之一不适合使用支架时，可单独使用，如瘘口位置较高时因疼痛不耐受食管支架，食管严重狭窄或闭塞不能置入支架，食管支架置入可能引起食管破裂，瘘口处气管内径大于2 cm无合适气管支架。远端气管食管瘘比较少见，多为支气管食管瘘，多选择食管支架置入。当食管支架移动，瘘口持续或恶化，气道受压或气道本身狭窄时，可联合使用。技术层面支气管支架的置入并不比气管支架更难，右侧主支气管置入时需要考虑移除机械通气管和适宜的支架尺寸。房间隔封堵器用作气管食管瘘封堵时相当于联合使用之架［25］，由于仅为个案报道，其应用价值有待进一步评估。 食管支架的类型与选择：食管自膨式支架分为金属支架（裸支架，部分覆膜，全覆膜）、塑料支架、可生物降解支架。支架的长度为6~19.5 cm，轴径10~23 mm，部分支架具有防反流瓣。覆膜金属支架是治疗合并气管食管瘘的恶性吞咽困难患者的首选方法，瘘封闭的成功率为70%~100%［26］，优点是能抵抗肿瘤向内生长，潜在可取出，能够封堵瘘和漏，多数患者可恢复进食液体，缺点是容易移位。部分覆膜支架两端裸露，该处能嵌入组织，防止移位。裸支架移位可能性较小，但易出现肿瘤向内生长并引起梗阻，取出困难。放置支架时可通过内镜引导，联合或不联合透视辅助，要求初始狭窄扩张至最小管径6~10 mm以允许展开前的支架通过。虽然食管支架用于良性疾病的治疗有超适应证的嫌疑，这方面的报告却越来越多，此时不应使用裸支架且一般应避免使用部分覆膜金属支架。食管支架并发症包括气管食管瘘（4%），支架移位和闭塞，胃食管反流，穿孔和误吸，出血，气管受压，呼吸骤停、胸痛，异物感等［24］。 气管支架的类型与选择：气道支架包括硅酮支架、未覆膜金属支架，混合型支架（金属支架覆硅酮膜、聚丙烯膜或其他膜）和在研支架（生物降解支架，药物洗脱支架，生物工程支架，3D打印支架），有不同的尺寸、形状和直径可供选择。直型支架适用于近端气管，“L”或“Y”型支架用于远端气道，气道支架外径应该大于瘘口处气管内径的10%~20%。对于恶性TEF患者，首选覆膜金属支架作为有效的短期舒缓治疗（计划短期使用6~12周）。与硅酮支架相比，金属覆膜支架兼具金属裸支架和硅酮支架的特点，具有理想的内径，自膨胀与气管壁良好贴合，较小的移动性，对黏液纤毛清除功能的抑制作用小，可供选择的直径多，可以纤支镜下置入，易于放置的优点［27］。缺点为不易移动，肿瘤可沿缝隙长入气管，使用寿命在500~1 000 d。对于非恶性气管食管瘘或非恶性狭窄病变的患者需要较长期使用时，可首选硅酮支架。优点为紧固耐用，适合长期或无限期使用，易于重新定位和取出，而且价格更便宜。缺点是容易移位，感染发生率高［28］，需要硬质支气管镜置入。未覆膜金属支架因为并发症多避免用于非恶性狭窄患者。虽然大多数气道支架最初耐受情况良好，但有多达1/3的患者出现支架相关并发症［29］，包括移位，出血，支架周围或穿过支架的肉芽肿或肿瘤浸润，黏液纤毛清除减少，反复感染移位。偶见气道穿孔、支架断裂、金属疲劳，以及与周围血管和非血管结构之间形成瘘道。 （三）获得性非恶性气管食管瘘 以治愈为目的，以手术治疗为主，姑息性的治疗用于术前准备。手术方式分为内镜腔内修补手术和开放手术，主要根据瘘口的部位和大小选择。需要注意当患者有严重基础疾病，局部病变无法切除或切除后重建困难，瘘口侵及或靠近主要血管时不适合手术。 1.内镜下腔内修补术（endoscopic endoluminal repair）：适用于瘘口小于5 mm的非恶性患者，超过6 mm内镜处理不容易关闭［30］。1974年，Gdanietz等［31］报道内镜下使用氰丙烯酸丁酯修补气管食管瘘的技术，此后不断有新的材料和技术用于腔内修补手术，其处理策略可分为夹子夹闭，封堵，缝合三种。多采用内镜食管入路，部分患者可联合食管和气管入路。① 夹闭：钛夹仅能夹闭浅层组织，一种新的产品OTSC（over-the-scope-clipping）套在内镜外面进入管腔，通过将瘘口周围组织吸入，释放后可以夹闭消化道全层，适应于7天以内的早期消化道1~2 cm瘘口。若瘘口周围纤维化少，闭合长度可达3 cm［32］。其他优点还包括缝隙结构设计可以允许血管通过，避免闭合组织缺血坏死，可以反复吸引实现瘘口精准夹闭。文献报道OTSC治疗消化道穿孔的操作成功率可达80%~100%，临床成功率可达57%~100%［33］，用于治疗气管食管瘘多为个案［34, 35］，需要更多的临床研究。② 封堵［30］：技术主要包括去上皮，填入中间封堵物或联合使用。去上皮化基本原理与鼓膜穿孔处理类似，促使瘘口组织的黏合修复，可用的方法包括经气管的电灼或者经食管侧的激光、等离子环形去除瘘口黏膜或使用活检钳、气管刷、吸引器等搔刮，硝酸银、50%三氯乙酸化学腐蚀。瘘管内填塞材料包括纤维蛋白胶，N-丁基2-氰基丙烯酸酯，N-丁基-2-氰酸酯，碘化油，透明质酸共聚物。也可黏膜下注射30%氯化钠或0.5%聚多卡醇促使瘘口闭合。填塞后可辅助速即纱、猪脱落细胞真皮基质或合成的可吸收密封剂（聚乙二醇+三赖氨酸胺）强化。③ 缝合：内镜下瘘口缝合是非常困难的。新近有学者成功使用内镜专用的吻合器械完成TEF瘘口的直接腔内缝合［36, 37, 38］。总之，与开放手术相比，内镜辅助腔内瘘管修补技术创伤小，手术时间短，适用于瘘口小或者全身状况不允许行开放手术的获得性非恶性TEF患者。当内镜治疗失败或复发时，患者还可以进行开放手术修补［30］。不足之处是容易复发，有近一半的患者需要二次，甚至三次手术。 2.开放手术：开放手术的主要策略是，气管食管瘘的切除，气管食管分别修复，气管食管之间放置分隔材料［39］。根据径路的不同可分为颈部入路，颈部胸骨入路，开胸入路。其中，颈部入路又分为侧颈入路和颈前经气管入路。颈前领式切口对气管血供的影响较少，可以在必要时追加纵形切口劈开胸骨处理低位病变［40］。经气管手术入路的优势是能够直视下确定瘘口的范围。侧颈入路创伤小，仅适合小的瘘口。根据气管食管重建术式和中间分隔材料的不同，可以组合成不同的手术方式。瘘口≤0.5 cm且无手术修补史者，气管食管可分别分层缝合。气管缺损大时可采用气管节段性切除端端吻合术，或滑行法气管吻合或借周围食管壁瘘口修复术［41］，更复杂的缺损需要气管替代手术。食管可以行部分或环周切除组织瓣修复（皮瓣移植，胃或结肠代食管）。对于一期修复困难的病例，也可采取食管旷置和改道手术。因为食管吻合口瘘会引起周围组织的感染，很容易侵蚀气管的吻合口致复发，多数学者赞同气管吻合口与食管吻合口之间垫入带血供的肌瓣或抗感染能力较强的组织，如带状肌瓣，肋间肌瓣，壁胸膜，网膜瓣等。 （1）气管病变的处理和重建：气管病变切除与重建是气管食管瘘手术的难点。一般来说，对于小于4 cm（6个气管环）的病变，没有放疗史，可以进行气管节段性切除端端吻合术。当缺损超过4 cm但小于6 cm时，部分患者可通过舌骨上或舌骨下肌肉切断术使喉下降，或通过肺门或心包松解后实现端端吻合，但术后吞咽功能、误吸甚至致命并发症的风险明显增高［42］。气管的旋转技术和滑行修复技术对于不规则的气管损伤修复有一定的帮助［43, 44］。 对于较长的气管缺损和远端气管缺损的修复，受限于气管的解剖及生理特点，仍然没有理想的解决方案。目前重建的策略可分为自体组织移植，经处理的同种异体组织移植，气管移植和组织工程气管［45, 46］。自体组织移植包括自体组织片和皮瓣。气管侧壁长段或窗样缺损，可将筋膜、真皮片、支气管壁、心包膜、大动脉管壁、带软骨膜的肋软骨或耳廓软骨，生物工程补片等作为补片直接缝合［47］。当缺损较大或环周缺损时，带血供的各种皮瓣更可靠，尤其是放疗后或瘢痕组织较多时。各种邻近皮瓣，区域皮瓣或远位皮皮瓣都有研究报道。由于气管食管瘘多为膜部缺损，气管软骨支架尚可，可用胸锁乳突肌或胸大肌骨膜瓣［48］，胸锁乳突肌锁骨瓣或其他头颈部常用的皮瓣［49］。如为较长的环周缺损，气管支架的重建则必须考虑，皮瓣可以联合人工材料支架或自体肋软骨加强管腔的强度。临床上应用比较成功的复合组织瓣有软骨黏膜化前臂管状皮瓣，胸锁乳突肌供血的复合气管段，带肋软骨和口腔黏膜的胸三角皮瓣，胸大肌肋软骨复合皮瓣［47］。虽然基本模拟了气管的形态，但黏液清除能力缺乏，不适用于肺功能较差不能很好咳嗽的患者，也不适用于因软骨广泛骨化易于骨折的老年患者。复合组织瓣需要多期修复并花费数周至数月的时间，手术技术难度高，不利于临床上推广。 气管重建的其他方案在气管食管瘘的应用有限［2，45, 46］。如同种异体的气管和主动脉经去细胞处理后失去抗原性，可作为组织相容性较好的非活性材料修补气管缺损。但合并症多，需要长期支架支撑，临床应用有限，可作为多种重建方法失败后的最后选择。气管移植将同种异体气管异位血管化后再原位移植，需要分期手术及免疫抑制，技术操作复杂，时间长，世界上报道例数有限，不适用于恶性肿瘤、紧急手术的患者。组织工程气管是将自体细胞体外扩增后种植于可降解支架上，但这些细胞是否在后期存活并发挥作用存在争议，仅为个案报道，离规模应用距离尚远。 （2）食管病变的处理和重建：包括直接缝合，食管切除和重建，食管旷置和改道。手术方式的选择取决于缺损的大小和范围，需要重点考虑三点：后壁是否缺失，病变远端的位置及预计远端切除的范围是否进入胸腔，是否有颈部皮肤缺损。除此之外还必须考虑患者因素，如合并症，基础条件，供区的功能，对手术的耐受性等。一般来讲，缺损较小时可直接采用双层缝合法关闭瘘口。技术要点包括清创，纵行切开肌层暴露整个黏膜损伤，分层间断缝合黏膜和肌层。切除受累的气管并直接缝合食管缺损是治疗插管后气管食管瘘的金标准［14，40］。当直接缝合困难或术后可能出现明显狭窄而后壁黏膜充足时可以采用多种方式的补片式修补，带蒂组织瓣如胸大肌皮瓣、胸三角皮瓣等由于血供良好，高位缺损时常采用。胸腔可选用肋间肌瓣，壁层胸膜瓣。当食管环周缺损时，可以考虑胸大肌皮瓣，前壁桡侧皮瓣和股前外侧皮瓣卷成筒状或游离空肠或结肠修复。当远端进入胸腔时多考虑胃上提代食管，而不是带蒂皮瓣或游离皮瓣移植。颈部如有皮肤缺损时需要考虑额外的皮瓣或重新设计常用的皮瓣。需要提示胃上提代食管手术本身创伤大，需要患者更强的手术过程耐受能力，有吻合口瘘导致纵隔感染等严重的并发症，有一定的致死率。因此，对于瘘口涉及胸腔的手术，无论是气管的修复还是食管的修复，手术的难度和风险均明显增大。当患者临床情况不稳定，无法耐受大范围手术，存在阻碍修复的因素如食管周围组织脆性大，不适合一期切除修复重建时，可行食管旷置和改道术，有可能为二期修复争取到机会［1］。技术要点包括颈部食管造口分流食管近端，切除或旷置剩余食管，胃造口和空肠造口，关闭食管裂孔。刘锟等［50］采用瘘口中下端切开并封闭两端食管的方法，即节段性食管旷置方法进行姑息治疗，减少了旷置食管过长的缺点，但需要瘘口下方加做切口。 （3）联合修补：除分别修补外，借用瘘口周围正常的气管壁或食管壁修复瘘口也是一种策略。如采用通过瘘口水平的气管软骨瓣翻转修复瘘口，残余气管滑行吻合［51］。也可使用瘘口周围的食管双瓣修补气管缺损，同期或二期完成胃或结肠代食管术［52］。本质上是气管缺损的补片修补。也有学者采用一蒂双岛肌皮瓣同时修复气管和食管缺损［53］，适用于瘘口比较小的患者。 （4）开放手术的风险。据文献报道，手术的相关并发症高达50%，围手术期的死亡率有11%［54］。主要的并发症包括吻合口裂开，复发，肺炎，声带麻痹，气道狭窄等。对食管气管手术的专业性是治疗成功的关键，既要遵守气管食管修复的一般原则，又要根据患者的实际情况选择不同的策略和术式。无论采取哪种措施，要以保证患者的安全为首要目的。气管缺损长度在4 cm以内直接端端吻合是气管食管瘘最常用的修复方法，操作相对简单安全，特别是2 cm以内时并发症少。因此，再次强调非恶性气管食管瘘早发现早治疗的重要性是合理的，以避免瘘口增大后气管重建的难度及手术风险大幅提升。 四、气管食管瘘手术的麻醉管理 由于气道解剖和生理异常，气管食管瘘手术手术麻醉同样具有挑战性，了解相关气道管理技术有助于手术医生和麻醉医生配合，进一步提高手术的安全性［55］。要点如下：① 准备特殊气道装置以应对术中可能的变化，如特殊的气管内导管，双腔气管导管、喉罩、支气管阻塞器和气道交换导管。② 插管阶段：插管和定位都必须在纤维支气管镜引导下完成，以避免无意中插管穿过瘘管进入食管或纵隔。为防止胃内容物污染，可在局部麻醉和表面麻醉下对自主呼吸患者行清醒插管，诱导前将床头抬高30度可减少胃内容物经瘘道漏出的风险。采用纯氧进行预吸氧，以增加氧贮备。③ 通气模式选择：除标准正压通气外，在气管开放或阻塞时需换用其他通气模式，如喷射通气和间歇性呼吸暂停氧合模式。如气管需要切开且普通导管无法和气管紧密连接，使用小通气导管，涉及气管远端或隆突手术，硬支气管镜检查或紧急经环甲膜置管时需要喷射通气。在气管吻合或其他情形需要时可以采用间歇性呼吸暂停氧合法。即通过在每次暂停通气前预吸氧，可以间歇性移除气道装置数分钟来充分暴露术野以方便手术操作。需注意可以安全的暂停时间随患者因素和手术干预而异，以延缓有临床意义的缺氧发生。可能的并发症包括缺氧加重、高碳酸血症伴酸中毒、肺血管阻力增加伴右心功能不全恶化等。④ 体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在常规技术无法满足患者手术期间的供氧问题时，可考虑在不使用泵的情况下经人工膜为氧合循环进行O2和CO2的交换。虽然该技术的应用受限于技术条件、患者的一般状况、原发疾病的预后和高昂的维持费用等，但确实为有治疗价值的患者提供了最后的机会。⑤ 跨术野通气技术（cross-field ventilation）：横断气管后由麻醉医生后撤经口置入的气管插管至气管横断处近端，手术医生再将另一根导管直接插入受累气管区域远端的主气道并将近端穿过术野重新与呼吸机连接；或者手术医生将喷射通气管近端从术野逆行送至口咽内（或喉罩管腔内），将其远端放入远端气管中［56］。⑥ 手术完成后力争立即拔管。 五、结语 气管食管瘘的治疗是困难的，即使技术储备充足，医生对于治疗方案的选择和时机的把握也时常处于两难境地。成功的非保守治疗有赖于术者充分的气管食管手术经验以及多学科团队的支持。因为围手术期有一定的死亡率，医生的决策需要得到患者充分的知情同意和支持。希望不断有新技术新材料用于气管食管相关手术以改善气管食管瘘患者的生存质量及治疗结局。 |
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