小儿麻醉的风险和挑战 与儿童麻醉有关的并发症\u000b 早产儿:术后呼吸暂停 定义:怀孕 < 37周 麻醉可显著增加术后呼吸暂停危险性 危险性增加因素: 贫血 阿片类药物 早产儿疝修补术全麻的术后呼吸暂停 呼吸暂停的定义是呼吸暂停大于15秒不伴心动过缓或呼吸暂停小于15秒伴心动过缓 窒息和妊娠时间及受孕时间的关系紧密并呈负相关 可以发生在家中或贫血时(血色素<10g/dl) 妊娠时间32周、受孕时间56周不伴贫血的儿童发生窒息的可能性小于1%,妊娠时间35周、受孕时间54周的儿童发生窒息的可能性也小于1%。 上呼吸道感染(URI) 是取消手术最常见的原因 急性URI患儿的危险性: 憋气、轻度SpO2下降 支气管痉挛 喉痉挛 并发症的危险因素: 气管内插管 早产 气道的外科操作 哮喘 鼻充血 小婴儿 上呼吸道状态与麻醉风险 上感患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧饱和状态和插管后喉炎的几率增加 家长反映患儿有感冒、打鼾、被动吸烟、鼻充血或咳痰时,麻醉风险较高 感染控制后4-6周以上手术,可降低麻醉风险, 使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉风险 哮喘 是小儿最常见的并发症之一 间隙性、可逆性气道阻力增加支气管痉挛 气道阻塞 哮喘: 触发因子 病毒性呼吸道感染 过敏源 (尘灰, 鸡冠花) 空气污染 (被动的吸烟) 温度变化 (冷空气) 胃食管返流 运动 焦虑 哮喘患儿的术前评估 有下列情况的哮喘患儿不应实施麻醉和择期手术 在急性病毒感染期 (4-6周后再考虑) 有活跃性喘鸣患儿 (难以控制的喘鸣) 哮喘患儿的术前评估 轻度或无症状哮喘患儿,术前1-2h间隙用?肾上腺素雾化剂吸入 中度哮喘患儿应在术前1周开始吸入激素 重度哮喘患儿应在术前3天开始口服激素 重度哮喘患儿术前3~5天应口服激素 强的松: 1 mg/kg/day (最大量每天不超过60mg) 地塞米松: 0.5 mg/kg (最大量每天不超过16mg) 甲基强的松龙: 1 mg/kg 哮喘患儿的麻醉 哮喘患儿的麻醉 七氟醚吸入诱导麻醉,深度足够 静脉诱导 氯胺酮: 2 mg/kg,手术室用药(OR) 异丙酚: 3 mg/kg 插管前1-3分钟静脉注射利多卡因:1-1.5 mg/kg 拟在深麻醉下拔管 高危阻塞性睡眠呼吸暂停OSA 年龄< 3岁 颅面异常者 多睡眠图显示 RDI > 10 SaO2 < 80% 发育停滞 张力减退 病态肥胖 心包填塞 阻塞性睡眠呼吸暂停 CO2反应性降低 镇静/催眠、阿片类药、吸入麻醉药 低SaO2 (< 85%)者应减少阿片类药物使用 有高危因素者,应采用最熟悉的麻醉方法 小儿困难气道 目测判断插管困难者,如颈部疤痕挛缩、颌面部外伤、连体儿 不易目测、依靠病史判断插管困难者,如喉软骨软化、喉乳头状瘤 未发现的插管困难者,如声门下狭窄 并发颅颌面畸形综合征者 连体儿体位受限造成通气、插管困难。 气管插管时可将一患儿抱起位于俯卧位, 对仰卧位患儿实施插管,然后交换,对另一名患儿插管 Crouzen综合征,1 双鼻腔狭窄,双侧鼻粘膜水肿明显,左侧后鼻孔骨性狭窄, 患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 该患儿面罩尚可,通气经鼻气管插管会有一定难度。 小儿全麻中易出现的问题(一) 全身麻醉并发症— 以呼吸系统为主包括喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛 喉痉挛的特点 声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主的收缩,声门部分或完全关闭 可因局部刺激、中枢神经和喉返神经病变等引起,局部刺激多见 喉痉挛的危险因素 年幼 哮喘 气道手术 药物:氯胺酮 地氟醚 医生经验 喉痉挛的特性 喉痉挛的特性 发生率 17/1,000为9岁以下儿童 28/1,000为婴幼儿 96/1,000为有呼吸道感染 结果 心脏骤停0.5% 呼吸道梗阻后肺水肿4% 心动过缓6% 误吸3% 术中支气管痉挛 术中支气管痉挛 从你的麻醉机开始!!!: 确保呼吸回路和气管导管中无扭结(“并非所有喘鸣都是哮喘”) 吸入100% O2 、加深麻醉(七氟醚) 静脉注射氯胺酮:0.5-2 mg/kg (加深麻醉) 吸入?2受体激动药 静脉注射肾上腺素 小儿全麻中易出现的问题(二) 全麻中出现心率减慢具有重要意义,可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致 氟烷及异氟烷等有较强的负性肌力和负性传导作用,容易引起婴儿及新生儿广泛心脏抑制和心排血量急剧下降 低血容量(通常由出血所致)和高血钾症(继发于大量输血)是最常见原 小儿全麻中易出现的问题(三) 婴儿的新陈代谢率高,易发生缺氧 -婴儿的体表面积/ 体重比值较成人大 -体温调节中枢不发达 -麻醉期间体表血管扩张,易失热 麻醉期间体温降低,不但使麻醉过深,而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒,容易诱发室颤 小儿全麻中易出现的问题(四) 手术时机选择不当导致麻醉危象 麻醉方法选择有误 静脉通路建立困难,麻醉诱导时间过长 气管插管中出现的问题: 术前检查:牙齿松动 手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲 拔管时机的选择 术后带管回病房的严重后果 手术时机选择不当 原因 呼吸道感染期间,氯胺酮可使咽喉部应激性增高,易发生呼吸道并发症 防范 择期手术应延期进行 作好气管插管呼吸管理的各项准备 直接作全麻插管或喉罩 全麻期间发生支气管痉挛 原因: 有支气管痉挛发作的诱因 支气管痉挛治疗不彻底,二次插管时痉挛再次发作 防范: 患儿长期肺部病变,有支气管痉挛的危险,应避免发作的诱因,诱导时加深麻醉,持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管 低血容量导致循环功能障碍 原因: 血容量不足导致循环障碍 防范: 严密监测重要体征 及时补液 麻醉准备不充分 原因: 手术接台在晚上9点。血容量不足 在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路,不能及时补液 防范: 监测要充分;静脉通路足够;危重病儿应避免硬膜外麻醉 静脉通路建立困难,麻醉诱导时间过长 原因 患儿脱水、哭闹,肺血管阻力增加,缺氧持续发作,抑制心肌 防范:入室后应先肌注氯胺酮后,迅速建立静脉通路,及时补液,提高体循环压力,防止紫绀发作 手术放胸水过多导致复张性肺水肿 原因: 胸水放出过急,肺迅速膨胀,单侧萎陷肺再膨胀骤然加大胸腔负压,降低微血管周围静水压 胸腔负压增大,使肺毛细血管开放的数量和血流均增加,导致滤过面积和滤过系数均增加 萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质减少,促进肺水肿的发生 防范:术前充分准备,胸水避免放出过多过快。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等 有创静脉穿刺过程中出现误吸 原因: 患儿为饱胃状态,加压给氧中发生呕吐误吸 防范: 颈内静脉穿刺必须在手术室内或有抢救条件的地方进行 颈内静脉穿刺造成血气胸 原因: 扩张器放置过深,穿破颈内静脉进入胸腔 防范: 动脉置管虽然困难,但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行; 密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化 颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行 双腔静脉管不要拔掉,方便术中探查 麻醉处理 注意高危情况、 ASA分级、新生儿及急诊; 注意避免喉痉挛, 迅速处理; 确保足够的静脉通路, 经常评估失血量 药物 七氟醚代替氟烷;罗哌代替布比卡因, 只有在绝对必要时使用琥珀酰胆碱,避免琥珀酰胆碱和挥发性药物用于肌营养不良 操作 注意区域麻醉时针的定位及操作;熟悉超声引导下的操作;在超声引导下放置CVP导管, 术后拍片。 本文摘自于首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科 张建敏 请输入标题 bcdef 心 心系中国麻醉联盟 爱 把爱奉献给麻醉同仁 喜欢我就扫我二维码 中国麻醉联盟单位 1中国麻醉联盟暨麻醉艺术交流微信一群 2中国麻醉联盟暨麻醉艺术交流微信二群 3中国麻醉联盟暨招聘及病例讨论微信一群 4中国麻醉联盟暨招聘及病例讨论微信二群 |
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