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浙江大学金华医院 麻醉科 副主任 蓝志坚
Kuhn于1902年首次描述了经鼻腔气管插管技术[1]，认为经鼻气管插管更符合生理特点。20世纪20年代，Magill进一步推广该项技术。1930年，Magill在British Medical Journal上发表了“Technique in endotracheal anaesthesia”一文，描述了经鼻盲探气管插管（Blind Naso Tracheal Intubtaion，BNTI）新技术[2]。
随后，由于科技的发展和设备的完善，又产生了许多新的技术和方法，如哨声法[3]、鼻饲管引导法[4]、光棒法[5]等。随着技术不断地发展，插管成功率也在不断地提高，因此成功解决了许多困难气道问题，也挽救了许多患者的生命。
随着可视技术的发展，气管内插管变得越来越简单，一些经典的技术越来越被忽视，但是，并不是任何问题都能通过可视技术来解决。可视喉镜需要一定的张口度和一定的颈项活动，纤维支气管镜要有良好的视野，其对于存在口腔内出血或上消化道出血得患者可能无能为力。且纤维支气管镜价格较高，也易损坏，无法在各级医院得到普及。根据我院经验，10,000例气静全麻中，1～2例患者既不能使用喉罩通气，也不能通过可视技术气管插管。对此，须采用其他途径插管，其中最经典的就是应用经鼻盲探气管内插管技术降低有创通气的概率，其他方法都不可行才做气管切开术，以保证患者生命安全。因此，经鼻盲探气管内插管技术需要引起重视并应加强和学习。
关于经鼻盲探气管内插管技术，Van Elstraete[6]报道应用气管导管套囊充气法可提高BNTI的成功率。具体操作方法为：快速诱导患者，气管导管前端由鼻腔进入口咽部后，对导管套囊充气15 ml，囊套充气后使导管前端受到囊套推压，导管的弯度增大，前端抬起，继续推进导管，使导管前端进入声门，当充气的套囊碰到声门时，导管的推进就会遇到阻力，此时，将套囊放气，继续推进导管，将导管插入气道。作者用此方法操作，20例有19例成功，成功率95％，其中15例插管一次性成功。申中秋[7]报道了将气管导管套囊充气法用于慢诱导时的初步体会，认为在Van Elstraete的基础上采用静脉慢诱导，保留自主呼吸行BNTI，提高了安全系数及成功率。张朝祺等[8]将套囊充气法用于清醒患者的BNTI，一次性成功的比率达76.9％，一次插管成功所用的时间短，认为此法安全、简便，有实用价值。
然而，现在没有关于经鼻盲探气管插管技术具体操作的手册，所以对于大部分医师来说，经鼻盲探气管插管技术仍然很神秘。许多医护人员在此项操作上不得要领，气管插管的成功率不高，这限制了该项技术的推广应用。下面具体介绍3种经鼻盲探气管内插管的方法和要领。
一、快速诱导控制呼吸下的经鼻盲探气管插管技术[9]
1. 优点
麻醉诱导后，很好地消除了在插管过程中的反射，提高了患者的舒适度。整个插管过程中，均进行呼吸控制，患者不会缺氧，还可以进行俯卧位下气管插管。曾有一例患者接受颈髓肿瘤手术时，手术进行一半，气管导管滑脱，由于DORO头架固定，可视喉镜不能使用，纤维支气管镜也不能顺利插入，采用控制呼吸下经鼻盲探气管插管，最后成功了。唯一的不足之处就在于插管时间稍长（1～10 min）。
2. 要点
为减少对患者的刺激，提高舒适度，一般在麻醉诱导后进行鼻腔准备。鼻腔采用肾上腺素或呋嘛滴鼻液等收缩鼻粘膜，使鼻腔更宽敞，选择通畅的鼻腔，选用细一号ID5.5～6.5气管导管，气管导管前端用石蜡油润滑，更易通过鼻腔。另外，气管导管进入鼻腔时，要垂直于面部，通过下鼻道进入，可以减少Little（易出血区）的损伤，减少出血，气管导管经鼻插至14 cm进入喉腔时，将气管导管气囊充气10 ml左右，接螺纹管进行手控呼吸，压力控制在25 cm H2O，防止气压过高使气体入胃而出现返流的可能性。在吸气时相缓慢插入，行至有阻力时止，如仍能顺利控制呼吸，则抽掉气囊的气体，继续插入到气管内。如在继续插的过程中，遇阻力又不能控制呼吸，观察或触摸颈部，观察或感觉气管导管前端在颈部的活动，如偏左，稍稍提出气管导管并顺时针沿气管导管的纵轴拧转气管导管，使气管导管的头端往正中方向偏转，反复进行，直至插入。此法适合困难气道的患者（图1）。
二、快速诱导经鼻盲探气管内插管
1. 优点
基本与第一个方法一致，唯一不同是无需辅以呼吸控制，大大缩短了插管的时间，70％～80％可以在30秒完成，麻醉诱导后，消除了患者不适反应，提高了插管的成功率。咽腔有分泌物的或出血的，清除后，在插管过程中不易进入气道。
2. 要点
与Van Elstraete所描述基本一致，不同的是增加了一个“拧”：（1）气管导管经鼻腔至14 cm进入喉腔后，充气5～15 ml，一般气管导管就会居中，60％～70％几率一次进入声门。在插管的过程中，由于充气气囊的作用，气囊就会嵌在声门，感觉有阻力，停止插入导管，并用手轻轻顶住导管，防止由于弹性的作用而滑出，按压胸廓会有气流从气管导管口喷出，此时抽掉气囊的气体，再插入气管导管。肥胖的患者或肺气肿的患者，按压胸廓有的并无气流喷出，可接螺纹管，轻轻挤压呼吸囊，压力控制在25 cm H2O，如呼气末二氧化碳波形正常，胸廓起伏正常，说明也插入了气管。（2）如遇到阻力而又未能插入的，可轻耸几次气管导管，观察一下颈部皮肤组织，哪边的皮肤组织在活动，说明气管导管的尖端就偏哪边。如偏右，轻提气管导管2～3 cm，同时逆时针按气管导管的纵轴“拧转”气管导管使之居中，再次轻轻插入，若不行反复数次。（3）喉头高的患者一般不需充气，直接插，根据偏左偏右拧转气管导管（图2）。
三、清醒表面麻醉＋环甲膜穿刺＋双侧喉上神经阻滞经鼻盲探气管内插管
1. 优点
插管过程患者清醒，保留自主呼吸，良好的表面麻醉＋环甲膜穿刺＋喉上神经阻滞有效阻止了患者的咽喉反射，不易发生急症气道。
根据困难气道管理专家意见的困难气道处理流程，对于已预料的困难气道，尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。一般来说，大部分患者清醒经鼻盲探插管都会很顺利，但也有极个别插管很困难的，患者的咽喉反射也很活跃，就可采用吸痰管引导法进行气管插管，这与鼻饲管引导插入差不多。原理：在吸痰过程中，吸痰管的方向多变，加上吸气力的作用很容易进入气道。
2. 要点
（1）鼻腔的表麻及缩血管：先用盐酸丙美卡因滴眼液滴几滴入鼻腔（也可2％利多卡因注射液），捏几下鼻子，然后用纯肾上腺素棉签探查及擦拭鼻粘膜，感觉一下哪一侧鼻腔更通畅，再用2％利多卡因注射液棉签塞入鼻腔，并滴入1 ml利多卡因，嘱流入口腔的麻醉液，含1～2 min再吞掉。
（2）环甲膜穿刺，抽到空气后注入2％利多卡因4 ml，先缓缓滴几滴，防止患者呛咳，再缓缓注入。拔出针头后，嘱用力咳嗽，使麻药均匀分布声门周围及气管粘膜表面。
（3）行双侧喉上神经阻滞，摸到舌骨大角，针尖往舌骨大角方向穿刺，遇上骨质后，轻轻提出，再甲状软骨上角方向进针3～4 mm，回抽无血，2％利多卡因各2 ml。其内侧支支配声门以上的粘膜感觉，使插管时反应显著减少，外侧支支配声门活动，阻滞后，可以使声门张开，利用气管插管。
（4）拔掉棉签，进行气管插管，经鼻腔插入至14 cm，气管导管进入喉腔时，气囊充气10 ml左右，调节气管导管深度及方向，在患者自主呼吸时，气管导管口的气流最强烈，从气管导管口置入吸痰管，不断抽吸，在患者吸气时相插入吸痰管，犹如把异物吸入气管中。吸入或插入气管中是，感觉在抽吸时很顺畅。
（5）抽掉气管导管气囊内的气体，顺吸痰管插入气管导管（图3）。
四、掌握目的
可视技术并不能解决所有气道，通过各种插管技术，以达到最高的无创的气管插管成功率，减少气管切开的可能性，减少患者痛苦，保证麻醉及手术安全。
五、临床应用
预计可能存在的困难插管；门齿松动或修复固定而需插管全麻的手术，颞颌关节强直或挛缩，张口受限，颈椎强直、骨折、脱位或肿瘤影响致头不能后仰；面部、舌及口腔颌骨骨折切复及肿瘤手术，先天性下颌短小，可能合并颈段脊髓损伤的创伤手术；急、慢性呼吸衰竭需经鼻插管呼吸机支持等。
六、注意事项
插管前须检查有无鼻腔病变，如鼻息肉、鼻中隔糜烂出血、鼻腔肿瘤、颅底骨折等，如存在上述情况应避免经鼻插管。经鼻插管前要充分的鼻腔准备，选择细一号的气管导管，润滑导管，插管时要垂直面部，经下鼻道进入，尽可能避开Little区。
为患者安全还应做好其他开放气道的准备，如气管切开、经皮气管切开、气管穿刺等。
七、小 结
笔者认为，通过这3个方法，可以解决绝大多数经鼻气管插管的患者的插管问题，但这需要一个过程，就如同刚开始工作时进行气管插管与工作数年后是不一样的，需要平时经常训练。其中：气囊充气及根据气管导管的偏移“拧转”气管导管最为重要。同样，这也是麻醉工作中一门不可缺少的技术。
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