课件及练习

颈性眩晕的临床分型及治疗

左金良  济南市第四人民医院副院长，主任医师

 山东省第六批适宜卫生技术推广项目之六

一、颈性眩晕诊断标准

依据参照1993年全国第二届颈椎病性专题座谈会提出的颈性眩晕的诊断标准为：①曾有猝倒发作，并伴有椎基底动脉系缺血症状：眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣耳聋；②旋颈试验阳性；③X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生；MRA示椎动脉受压、迂曲、移位、梗阻；MRI轴位、冠状位示椎动脉受压、变细、双侧不对称；④多伴有交感神经激惹征；⑤除外眼源性、耳源性眩晕等其他性质的眩晕。

二、颈性眩晕分型

上颈性眩晕：是指以上颈椎(Cl～3)为主要病变部位的眩晕。表现为枕颈部疼痛、压痛、活动受限，X线片可见枢椎棘突偏斜、齿侧间隙不对称等。

下颈性眩晕：是指以下颈椎(C4～7)为主要病变部位的眩晕。表现为下颈部僵硬、活动不适、眩晕症状时轻时重，X线片示颈椎退变增生、生理曲度消失或反突等。

三、颈性眩晕的治疗

上颈性眩晕给予持续性小重量水平位Glisson带牵引，牵引重1.5kg，牵引时间每日大于14h，必要时待颈部疼痛不适较局限时给予C2、C3椎板旁封闭治疗，封闭药物包括确炎舒松A(5mg)、维生素B1注射液(0.2g)、维生素B12(1000μg)、2%利多卡因(5mL)、0.9%氯化钠注射液(5mL)，必要时于1周后重复进行，同时给予5%葡萄糖注射液250mL+丹参注射液20mL静脉点滴，每日一次，患者合并有糖尿病者在液体中加入胰岛素对抗，以免引起血糖升高。

下颈性眩晕给予颈托制动，局部红外线理疗，加以痛点、椎板旁或高位硬膜外腔封闭治疗，所使用的封闭药物同上颈性眩晕封闭时使用的药物，同时给予5%GS250mL+丹参注射液20mL静脉点滴，每日一次，患者合并有糖尿病者在液体中加入胰岛素对抗，以免引起血糖升高。

观察内容：所有患者均在治疗前后采用颈性眩晕症状与功能评分量表进行评分（见表1）。使用表1进行评分时将表中各项的得分删去（不让患者知道评分方法），在医生指导下由患者自行填表，在符合自己情况的项目前打“√”。

                           

四、疗效标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：眩晕等症状全部消失，颈部活动自如，恢复正常工作；好转：症状基本消失或较治疗前症状明显减轻，偶有轻度头晕等症状；未愈：症状减轻不明显或加重或近期症状反复。

五、讨论分析

颈性眩晕通常是指椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合征。目前多数学者认为椎-基底动脉缺血（后循环缺血）是引起颈性眩晕症状的主要因素，其原因有椎动脉受压、椎动脉硬化、椎动脉痉挛等，其中交感神经受刺激是该病发生的主要诱因。

颈性眩晕患者除表现为眩晕、恶心等症状，还同时伴有上颈部或者下颈部疼痛，且颈部疼痛及眩晕存在明确相关性。动物实验通过辣根过氧化物酶逆行示踪技术证实上段椎动脉被膜的交感神经末梢来自于颈上交感神经节，下段椎动脉被膜的交感神经末梢主要来自于颈下交感神经节；椎板旁软组织存在有大量脊神经纤维末梢，亦具有节段性分布特点。作者通过荧光金示踪技术证实颈交感神经节于颈脊神经节间存在直接的神经纤维联系，推测在颈部存在关于颈性眩晕的髓外反射弧，即颈部软组织炎症刺激引起脊神经兴奋，传导至颈脊神经节，通过脊神经节与交感神经节的纤维联系，直接传导至颈交感神经节，再通过交感神经节后纤维作用于椎动脉引起椎动脉痉挛，在原有椎动脉硬化、受压或畸形的基础上引起后循环失代偿，从而产生眩晕症状。

根据大量的临床治疗颈性眩晕的经验发现：一类患者常常表现C2、C3椎旁压痛，而针对此部位进行封闭治疗，取得了很好的疗效。根据神经解剖特点C1～3脊神经后支构成了颈后神经丛，自C2、C3椎间隙后的头下斜肌下缘穿出，而此点亦为常用的封闭注射部位故将以Cl～3部位为主要病损节段的眩晕称为上颈性眩晕。其主要表现为上颈部疼痛、压痛、活动受限，影像学可见枢椎棘突偏斜、齿侧间隙不对称等。疲劳、炎症、外伤均可诱发，如长时间低头或转颈等不良姿势、急性外伤所致的齿状突旋转半脱位均可发病。

另一类患者则常常伴有下颈部压痛，临床上针对下颈椎病变采用相应治疗亦能收到良好效果，如局部热敷、理疗、颈椎牵引制动、封闭治疗等措施。根据颈中交感神经节较小并与颈下交感神经神经节相距较近，所以将以C4～8节段为主要病损节段的眩晕称为下颈性眩晕。其主要表现为下颈部僵硬、疼痛及压痛、活动不适、眩晕症状时轻时重，影像学显示颈椎退变增生、生理曲度消失或反突等。当颈椎病变节段不稳、椎间盘突出、椎动脉受压、椎动脉壁交感神经受刺激均可导致发病。

事实上，两种不同类型的颈性眩晕并不都是截然分开的，上、下颈性眩晕在一定条件下可相互转化，有时亦可同时存在。究其原因，从解剖学看，颈部神经存在着广泛的相互联系，且颈后部肌肉呈跨节段分布。上颈性眩晕可通过肌肉的牵拉，致使下颈椎出现炎性反应，组织充血水肿，刺激下颈部交感神经，演变为下颈性眩晕，反之亦然。

临床实践中，上颈性眩晕更为常见，起病急，症状较重，通常病程较短。而下颈性眩晕病程一般较长，部分合并失眠、多梦等。由于上颈椎的活动度较大，尤其是寰枕节及寰枢关节主要控制头颈部的屈伸及旋转动作，第1、2颈脊神经分别从寰枢间狭窄的骨性间隙穿出，在外伤、颈部过度后伸时，很容易受到挤压和刺激，临床中上颈性眩晕患者给予持续水平位格式带牵引治疗，主要是通过控制颈部旋转、屈伸活动而减轻局部炎症刺激。而下颈椎活动度较小，可以通过颈托固定制动而较少局部炎症刺激。

通过临床对比分析显示：根据颈性眩晕的临床类型不同采用相应的治疗措施，能够显著提高临床治疗效果。由此可以反证临床分型的正确性和必要性，为颈性眩晕的发病机理提供临床依据和有效的治疗手段。

试题：

1.简述颈性眩晕的分型。

2.简述颈部眩晕的疗效标准。