2017-03-1淋巴瘤的精准治疗日新月异，但没有精准诊断何谈精准治疗？本公众平台旨在普及淋巴瘤病理诊断知识，共同提高诊断水平，为淋巴瘤精准治疗保驾护航。 FISH是准确筛选出DHL病例的最佳方法，有研究者建议所有的DLBCL全部进行FISH检测，但由于FISH检测费用较为昂贵，为得到更高的性价比，需结合其他的检测结果缩小检测的范围。那么首先来看看那些指标能够有效预测DHL。 （1）形态：介于DLBCL和BL之间形态的病例中DHL比例确实较高，但从下图中可以看出，母细胞样，典型BL及DLBCL组织形态都可出现DHL病例，所以单纯形态不能完全预示DHL。 （2）Ki67：通常情况DHL的增殖指数较高，但一般达不到BL的程度，所以高Ki67是一个预示指标，但另有文献显示为60-90%，甚至还有研究提示Ki67高低与DHL检出率无关。 （3）MYC蛋白表达：前面提到，不管BCL2型还是BCL6型DHL，其MYC蛋白均为阳性表达，阳性判读cutoff值为>40%，但对此文献报告并非一致，比如有的研究>90%才判为阳性，还有文献显示即使用>20%的评判标准仍然会漏掉7-8%的病例。 综上：目前没有一致的指标能够完全预测DHL，所以如果想一个不漏地挑选出所有DHL病例，有些研究者建议所有DLBCL等侵袭性B细胞淋巴瘤都做MYC/BCL2/BCL6FISH筛查是有一定道理的，当然这又回到了原点——为了多挑选一个病例可能要多做一千或一万个病例监测（资源浪费）。而且融合基因检测的是MYC/BCL2和IgH间的易位，对于和IgK/L间的易位还需联用分离探针。依据个人经验和本科室情况做如下推荐： （1）MYC/BCL2高表达+GCB表型+BL样形态+高Ki67——高度推荐MYC/BCL2的FISH检测； （2）MYC高表达+BCL2阴性+nonGCB表型+高Ki67——推荐MYC/BCL6的FISH检测； （3）MYC/BCL2高表达+nonGCB表型+高Ki67——DEL可能性大。 （4）年龄：做任何检测都不要忘记初衷，筛选出预后极差的DHL病例是要对其行强化疗的分层治疗，但这须患者具备治疗的身体本钱，如果年龄过大或其他原因，即使一线RCHOP方案都难以承受，那么即使检测出是DHL又能如何？个人建议该情况下可不做FISH。 BCL6拓宽了DHL的范畴，而且也让我们对GZL有了不同的认识，所以2008版中‘介于DLBCL和BL之间GZL’在2016更新版中将会被删除，代之以‘侵袭性B细胞淋巴瘤伴有MYC和BCL2和/或BCL6基因重排’（即前面所说的DHL或THL）和‘侵袭性B细胞淋巴瘤，NOS’两种。 个人理解（参照上面的附图）：该划分方法中前者诊断标准客观，是真正意义上的DHL/THL，对形态学的要求不严格；而前面讲过的其他遗传学异常导致的基因扩增等不典型DHL应该归入后者，即NOS，而且还要结合组织形态即具有BL样/母细胞样形态特点，DEL可能也应放入该类中，所以NOS还是一个相对的概念，也就是原来说的GZL除去DHL后剩下的病例，而形态典型的DLBCL即使具有单一MYC重排或上述不典型DHL也仍然归入DLBCL。 |
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