目的 探讨减孔腹腔镜手术在直肠癌手术中的近期和远期疗效。方法 回顾性分析2010年6月至2012年6月辽宁省肿瘤医院结直肠外科收治的124例腹腔镜直肠癌手术病人临床资料，排除高龄、心肺等重要器官功能障碍、肿瘤下缘距肛缘＜6 cm及Ⅰ、Ⅳ期直肠癌病例。其中62例行减孔（2孔）腹腔镜手术（减孔组），62例同期行多孔腹腔镜手术（多孔组）。结果 两组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、切口感染发生率、吻合口漏发生率、保肛率、标本完整性、近切缘距离、远切缘距离、环周切缘阳性率、远端切缘阳性率、局部复发率、3年无病存活率、3年总存活率等方面差异无统计学意义（P值均＞0.05）；在切口总长度、术后第1、2日疼痛评分、术后第1次排气时间、术后第1次下地活动时间等方面差异有统计学意义（P值均＜0.05）。结论 减孔腹腔镜直肠癌手术可以减少切口总长度、减轻术后疼痛、缩短肛门排气时间、提高美容效果；手术时间未显著延长，并在肿瘤手术质量、3年无病存活率、3年总存活率方面不劣于多孔腹腔镜手术。
基金项目：辽宁省科技厅自然科学基金项目（No.2015020260）
作者单位：1中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院结直肠外科，辽宁沈阳110042；2辽宁卫生医药职业学院医学技术系，辽宁沈阳110101；3上海东方医院,上海200120
通信作者：宋纯，E-mail：songchun1@hotmail.com
单孔腹腔镜手术（LESS）主要是在病人的脐部选取手术切口，通过多通道套管置入腹腔镜手术器械，具有隐蔽、美容、创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优势［1］。但经脐单孔腹腔镜手术部位局限，术野暴露困难，器械相互干扰，操作难度大，主要用于胆囊切除术、阑尾切除术等手术［2］。对于经脐单孔腹腔镜结直肠手术而言，仍存在诸多问题。首先，手术时间明显长于多孔腹腔镜手术，病人的麻醉时间长可能会引起术后循环、呼吸系统及肝肾功能障碍，增加围手术期并发症发生率［3］。其次，经脐腹腔镜手术存在肿瘤根治不彻底的问题。由于视野与血管根部不能形成夹角，肠系膜下动静脉根部淋巴结不易清扫完全［4］。第三，经脐腹腔镜手术不能形成良好的组织张力，解剖层次不清，易造成神经、血管、系膜的损伤。因此，经脐单孔腹腔镜结直肠手术的发展受到了很大的限制［5］。本研究应用减孔腹腔镜技术对直肠癌病人进行手术治疗，并与同期多孔腹腔镜直肠癌手术治疗进行对比，探讨减孔腹腔镜技术在直肠癌病人手术治疗中的应用。
1.1 一般资料 2010年6月至2012年6月，辽宁省肿瘤医院结直肠外科行腹腔镜手术治疗中高位直肠癌病人182例，排除高龄、心肺等重要器官功能障碍、肿瘤下缘距肛缘＜6 cm及Ⅰ、Ⅳ期直肠癌病例，共124例入组。年龄18~75岁。其中男性61例，女性63例。应用减孔（2孔）腹腔镜技术手术治疗直肠癌62例（减孔组），同期应用多孔腹腔镜技术手术治疗直肠癌62例（多孔组）。详见表1。
1.2 纳入标准 （1）年龄18~75岁。（2）术前病理学检查证实为直肠腺癌。（3）术前经内镜超声或MRI评估为T3或T4a期肿瘤。（4）肿瘤下缘距肛缘6~12 cm。（4）无肝、肺等远隔器官转移及腹腔种植转移。（5）无其他恶性肿瘤病史。（6）无肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎体征。（7）无心肺等重要器官功能障碍。（8）术前获病人及其家属知情同意（见表1）。
1.3 手术方法
1.3.1 trocar位置 （1）减孔组均采用2孔法：脐旁置入多通道PORT（SILSTM PORT，20 mm）为腹腔镜观察孔和术者左手辅助操作孔；右下腹麦氏点置入trocar作为主操作孔（10 mm）。采用全麻插管，人工气腹压力设定为1.6~1.9 kPa。（2）多孔组均采用5孔法：脐旁为腹腔镜观察孔（10 mm）；右下腹麦氏点为主操作孔（10 mm）；右锁骨中线与脐水平线交叉点为术者左手操作孔（5 mm）；左锁骨中线与脐水平线交叉点和左锁骨中线平髂前上棘连线交叉点为助手操作孔（5 mm）。余同减孔组。见图1。
1.3.2 手术步骤 （1）减孔组：经右下腹10 mm trocar进入超声刀，左手辅助操作钳于脐旁SILSTM PORT 5 mm trocar进入；当术者进行盆腔操作时，助手经SILSTM PORT 5 mm trocar进入1把操作钳或全程不进入。术者左手提起乙状结肠系膜或肠管，将乙状结肠系膜展开，并保持一定张力。与骶骨胛前方切开乙状结肠系膜，进入左Toldts间隙，暴露左输尿管和生殖血管，予以保护。距肠系膜下动脉根部0.5 cm处结扎肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA），注意保护肠系膜下神经从。斜向左上方清扫IMA与肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）之间脂肪、淋巴组织，并于十二指肠空肠曲外侧1 cm结扎IMV。向下按TME原则游离直肠。在骶骨胛水平保护好下腹下神经。后壁：沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，过尾骨尖。前壁沿邓氏筋膜（Denonvillers）前方向下分离，在近精囊腺底部横断邓氏筋膜（男性）或在阴道后壁上1/3处横断邓氏筋膜（女性）。侧壁沿直肠系膜侧壁与盆丛之间锐性分离，切断两侧直肠侧韧带，直达肛提肌平面［6］。完整暴露和切除远端直肠系膜。于肿瘤下极2~3 cm切断肠管。脐旁观察孔延长至4~5 cm，取出、切除标本。行端端吻合。摆放双腔引流管于骶骨前方，于右下腹主操作孔引出。（2）多孔组：除trocar位置外，操作步骤与减孔腹腔镜组相同。（3）预防性造口方法：所有行新辅助放化疗病例均行回肠末段预防性造口（距回盲瓣30~40 cm处回肠于右髂前上棘与脐连线外1/3处行双腔造口），回肠沿与纵轴垂直方向切开达1/2周，近端做蕈状乳头高于皮肤0.5 cm，远端回肠平坦式缝合与皮肤［7］。术后3~6个月行造口还纳手术。
1.3.3 术后止痛方案。 两组病人均予静脉滴注氟比洛芬酯注射液（术后当天1次，术后第1、2、3天2次，50 mg/次）。临时止痛，予阿片类药物，均未应用止痛泵。
1.4 新辅助放化疗方案 行新辅助放化疗病人于第1及第21天接受新辅助化疗，方案为XELOX：奥沙利铂85 mg/m2 静脉注射（第1天），希罗达1000 mg/m2，2次/d，口服，持续14 d，间隔7 d。放疗方案：第4天开始放疗。常规分割放疗：（1）病人采取俯卧位，用腹部铅板防护技术；利用三维立体定位系统设计射野， 尽量减少小肠的照射量。（2）每周进行5 d，1次/d，每次2.0 Gy，共25 次，总量50.4 Gy。照射范围包括直肠、肠周淋巴和髂内淋巴结。具体范围定义为以病变为中心，以3 cm 为半径的立体空间。上界为L5/S1椎间盘；侧向为真骨盆边缘外1.0~1.5 cm， 下缘为原发病变下3 cm 或闭孔肌下缘。侧野包括骶骨和尾骨，骶骨前缘1.5 cm。如果病变侵犯阴道、子宫、前列腺或膀胱，射野应包括髂外淋巴结。如果病变侵犯肛管，则将腹股沟淋巴结包括在射野内。
1.5 观察指标 （1）近期指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、吻合口漏发生率、保肛率、标本完整性、环周切缘阳性率、远端切缘阳性率、切口总长度、术后疼痛评分、术后第1次排气时间、术后第1次下床活动时间。（2）远期指标：局部复发率、3年无病存活率、3年总存活率。
1.6 统计学处理 采用SPSS 22统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
两组近期在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、标本完整性、环周切缘阳性率、远端切缘阳性率、术后第3、7天疼痛评分、保肛率、吻合口漏发生率方面差异无统计学意义（P值均＞0.05）；远期在局部复发率、3年无病存活率、3年总存活率方面差异无统计学意义（P值均＞0.05）；两组近期在切口总长度、术后第1、2日疼痛评分、术后第1次排气时间、术后第1次下床活动时间方面差异有统计学意义（P值均＜0.05）。见表2、表3、图2、图3。
目前，经自然孔道内镜手术（NOTES）、经脐单孔腹腔镜手术已用于更加复杂的结直肠外科手术［8］。经脐单孔腹腔镜与多孔手术相比，在住院时间、并发症、淋巴结清扫数目、切缘阳性率、总病死率方面差异并无统计学意义，在手术时间、住院时间、术后第1、2天疼痛评分、总切口长度方面差异有统计学意义，但手术时间较长是此类手术不能常规开展的瓶颈［1，9-10］。因此，如何能做到更加微创与根治和手术时间的平衡是外科医生必须面对和解决的问题。相比经脐单孔腹腔镜手术，减孔腹腔镜手术具有以下诸方面优势。
减孔腹腔镜手术学习曲线时间短于经脐单孔腹腔镜手术。有丰富开放手术经验的结直肠外科医生，一般50例左右会渡过多孔腹腔镜手术学习曲线［11-12］；而经脐单孔腹腔镜直肠癌手术，需要具有丰富腹腔镜手术经验的医生，经过50~80例手术才会渡过学习曲线，而且要选择体重指数（BMI）较低的病人，才能保证肿瘤根治方面符合肿瘤根治性原则［4］。本研究中，笔者在20例左右渡过学习曲线。提示减孔腹腔镜手术的难度要比经脐单孔腹腔镜手术的难度大为降低，更有利于学习和推广。
减孔腹腔镜手术可保持良好的组织张力［13］，这是手术成功的关键。减孔腹腔镜手术在该方面具有以下优势。（1）体位采取头低20?，右倾20?体位，可最大限度将小肠移于右上腹。（2）在处理完IMA或IMV后打开左侧乙状结肠系膜粘连带，可起到牵拉乙状结肠及其系膜的作用。（3）左手选择长齿抓钳，可完全抓住血管蒂，以制造更大的张力。（4）可利用荷包缝线将乙状结肠系膜悬吊或利用纱布带提拉乙状结肠。（5）女性悬吊子宫，男性悬吊腹膜反折处腹膜，可改善盆腔视野、增加盆腔操作空间。（6）行盆腔操作时，助手可经多孔PORT置入操作钳，帮助提拉和暴露操作部位。此时，助手操作钳与术者操作钳方向一致，活动范围较小，主要用于小骨盆反折部以下，互相干扰较少，利于操作（在盆腔以上处理血管及乙状结肠系膜时，这种干扰会较大，不建议在处理血管过程中置入助手操作钳）。
减孔腹腔镜手术可保证肿瘤根治性。肿瘤的根治性问题是手术方式选择的前提［14］。本研究对比了两种手术方式在淋巴结检出率、远近切缘距离、环周切缘阳性率、远切缘阳性率、标本完整性、吻合口复发率等肿瘤根治方面指标，提示减孔腹腔镜手术质量不劣于多孔腹腔镜手术。
减孔手术未增加手术并发症。本研究显示，切口感染、局部复发、吻合口漏发生率方面，减孔腹腔镜组与多孔腹腔镜组比较差异无统计学意义，提示减孔腹腔镜手术在术后主要并发症发生率方面并未显著增加，该手术方式近期疗效不劣于多孔腹腔镜手术。
减孔手术更加微创，术后疼痛减轻，肠道功能恢复快，住院时间短。本研究中，术后病人疼痛评分、术后第1次排气时间、术后第1次下床活动时间、切口总长度方面，减孔腹腔镜组均优于多孔腹腔镜组，与文献［15］报道一致。外科医生在学习和开展新技术的同时，应更加关注手术的肿瘤学原则及病人是否耐受长时间手术、麻醉的问题。单纯缩小手术切口而大大延长手术时间，则失去了微创的意义。
目前，减孔腹腔镜手术尚存在以下问题。（1）手术时间较多孔腹腔镜手术长（但仍在病人可耐受范围）。本研究中，减孔腹腔镜手术时间与多孔腹腔镜手术时间差异无统计学意义。但减孔腹腔镜手术平均时间比多孔腹腔镜手术平均时间仍长，提示减孔腹腔镜手术操作较为困难，其初期宜选择病期较早、乙状结肠或直肠上段的病例来渡过学习曲线。（2）需要选择合适病例进行手术。对于低位及部分肥胖、骨盆狭窄的病人操作较为困难，不适用此术式。（3）器械干扰仍存在，并会影响手术操作。术者右手持超声刀与多孔手术位置相同，与术者左手及镜杆之间无干扰。但术者左手持操作钳与镜杆之间同时从多通道PORT进入，会有筷子效应［16］。尤其在处理IMA或IMV过程中，因镜头离操作部位较近，镜身手持部位一般都比较粗大，术者左手持钳需要制造张力，两者在体外就会干扰。对此，笔者建议采用以下3种解决方案。①利用30?镜的特点，交叉错位，即镜身与右手超声刀方向一致，并在术者左手辅助操作钳上方，术者左手辅助操作钳与镜身成30?斜向右上方，并在镜身下方进行操作。②术者左手辅助操作钳换成加长操作钳，这样可以避免持镜部的干扰。③有条件的单位可使用可弯曲腹腔镜，这样扶镜手可通过调节镜头方向改变体外持镜部的位置，从而躲避术者的左手操作。
本研究中，所有病人均经过36个月随访，两组各有1例失访。3年无病存活率、3年总存活率比较差异无统计学意义，初步提示其远期疗效相当。
本研究尚存在以下不足：（1）新辅助治疗比例不高。由于两组病人均为中、高位直肠癌，虽然均为Ⅱ、Ⅲ期病例，但术前新辅助放化疗病人比例不高（24.2% vs. 25.8%），仅T4a期病例进行术前新辅助放化疗，余病例未行新辅助治疗。对于中、高位T4期病例，肿瘤基本位于腹膜反折以上，经过术前放化疗后，肿瘤与盆壁腹膜无黏连、侵犯，未对腹腔镜手术切除造成影响。（2）因本研究病例较少，仍然需要多中心、前瞻性、随机对照研究来进一步证实减孔腹腔镜手术的优势及安全性等问题。
（参考文献略）
（2016-10-26收稿 2016-11-21修回）
