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本文作者 朱华宇，司徒红林，关若丹，宋雪 肉芽肿性乳腺炎是一种以非干酪样坏死性肉芽肿且局限于乳腺小叶为特征的乳腺肉芽肿性炎症病变，又称特发性肉芽肿性乳腺炎、乳腺肉芽肿、肉芽肿性小叶性乳腺炎、乳腺瘤样肉芽肿等，好发于育龄经产妇女”[1]。本病发病率低，临床易误诊，其病情复杂，缠绵难愈，易反复发作，治疗颇为困难。 林毅教授是第二、四批全国中医药学术经验继承人指导老师，潜心研究乳腺疾病四十余载，在多年的临床实践中根据“祛腐生肌”理论，本着驱邪不伤正，祛腐可生新”的治疗原则，总结运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、搔刮捻腐、垫棉绷缚、中药贴敷、点状植皮术等多法并行的中医特色疗法，辅以内服软坚散结、托毒消痈、益气和营中药治疗肉芽肿性乳腺炎，取得了较好的疗效，绝大多数患者乳房变形小、无明显疤痕。现将其经验整理总结如下，与同道共鉴。 1 肉芽肿性乳腺炎临床治疗难点 现代医学对肉芽肿性乳腺炎的病因尚无统一认识，多推测为服用雌激素、乳汁刺激、感染、创伤、化学刺激后引起的慢性肉芽肿反应[2-3]。 本病多数以乳房肿块为主要特征，影像学检查无特异性，也缺乏其它特异性临床征象，常误诊为乳腺癌或急性乳腺炎等，后期易破溃，形成窦道，呈地道式蔓延，被视为“顽疾”，目前尚无公认的程序化有效治疗手段[4]。 临床主要有手术治疗和保守治疗两种。单纯肉芽肿性乳腺炎抗生素治疗无效。保守治疗主要使用糖皮质激素和(或)甲氨喋呤等免疫抑制药物治疗。虽然运用糖皮质激素治疗的有效性不断得到证实，但因其毒副作用及较长的治疗周期(4～10月)使患者难以长期坚持。治疗过程中反复脓肿形成、持续伤口感染等，使得患者最终不得不接受手术治疗[5]。 手术治疗要切除慢性炎性肿块、病变皮肤和病变导管系统，并要连带部分正常乳腺组织一并切除，术中清除病变组织及免疫原相对彻底，才能有效避免形成慢性窦道。局部切除以及局部扩大切除常并不能控制疾病的发展，往往需要多次的手术治疗，多数病例直至乳房切除方可治愈[6]。这给患者带来了极大的痛苦和困扰，乳房外形的破坏甚至缺失，给患者留下了终身的遗憾，心理上难以接受。因此，探寻一种有效的、创伤小的、能最大限度保留乳房外形，且复发率低的治疗方法是临床的迫切需要。 2 异物郁积是其主要病因，与浆细胞性乳腺炎病机相似 中医学古籍及现代专著对本病罕有明确记载，明·周文采《外科集验方·乳痈论》载：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”根据其发病初期以结节或肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成瘘管或窦道的临床特点，可将其归属于乳痈、乳漏范畴。 林毅认为，肉芽肿性乳腺炎具体发病机制虽无统一共识，但综合各学说，其是一类混杂有免疫性因素的特殊炎症。异常激素如避孕药含有的雌激素可刺激乳腺导管的发育、孕激素可刺激乳腺小叶腺泡的发育、泌乳素能促进乳汁的分泌、高水平的泌乳素引起乳汁分泌至腺泡，但因缺乏后叶催产素，不能使乳汁从乳腺小叶排入输乳管，从而引起乳汁在小叶内淤积，使脂质类物质分解的产物在小叶局部发生超敏反应和免疫反应，形成小叶肉芽肿炎症。而浆细胞性乳腺炎主要因乳腺导管排泄障碍，异常激素刺激导管分泌，管腔内淤积的脂质类物质分解后产物由管内渗出，刺激周围组织引起的免疫反应和浆细胞、淋巴细胞浸润为主的局部反应性变。虽然两者的病因不同，但发病机制却有相似之处：均是由于各种原因所致的乳腺导管或小叶内分泌物淤积、分解，刺激局部组织发生超敏反应和免疫反应所致[7]。这为中医临床治疗提供了明确的理论基础。 故林毅认为，乳腺内异物郁积，阻滞乳络，气血不畅，痰瘀交阻，凝聚成块，郁久化热，热盛肉腐而发为乳房脓肿是两者的共同病机。临床上，两者均常见因失治误治，炎性病灶得不到有效控制，沿乳络扩散、蔓延，形成多发脓肿、多条窦道或瘘管，急、慢性炎性肿块并存的情况，喻之为“烂苹果”、“地道战”。反复出现的乳房脓肿和炎性僵块是二者的共同见证。病虽不同，证却同一，根据“异病同治”的原则，肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性-,17L腺炎病机相似，治法可参。 3 采用“提脓祛腐”为核心的中医特色疗法,辅以点状植皮的现代医疗技术 肉芽肿性乳腺炎病机复杂，发病初期患乳呈肿块型，急性期具有发病急、传变快、极易成脓破溃的特点。患者来诊时多经过手术切开排脓等治疗，切口反复不愈，脓肿多发，多条窦道，急、慢性炎性肿块多型并存。 本着“祛腐生肌”原则，林毅采用“提脓祛腐”为核心的中医特色疗法治疗本病，总以外治为主，内治为辅。 “提脓祛腐”综合疗法包括火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、刮匙棉捻排脓祛腐术、金黄散水蜜外敷、土黄连液湿敷、燕尾纱块绷缚、四子散药包热敷等外治疗法[8]。祛腐换药时刮匙及棉捻彻底清除脓腔及窦道内坏死组织及肉芽组织，收口时创口处用蚊式钳清除坏死皮缘，使创面红活，用蝶形胶布牵拉收口，加压包扎固定。若患者乳房溃面范围较大，则不宜蝶形胶布牵拉收口，需予局麻下点状植皮以促进溃面愈合。 具体操作要点 于创面周围健康皮肤处取6～8个点状皮瓣，植入创面(注意不能把皮点植反)，皮岛间距0.2～0.3cm，凡士林油纱覆盖创面，土黄连液湿敷，包扎固定。切取的点状皮片应包含全部表皮层和部分真皮层。 林毅指出，皮片越薄越容易成活，所取的皮片厚度不超过0.5mm。一般术后1周左右皮片可向周边扩散覆盖溃面，2周左右溃面可渐渐愈合。换药过程中如发现有皮点脱落，或出现可植创面，应及时补充皮点。 内治方面，患者就诊时伴有发热、局部红肿热痛，已至成脓期，治以透脓托毒，方用透脓散加减，溃坚破结，通络透脓，理气散结，使邪有出路。后期患者气血亏虚，则以补托为要，中药宜调补气血，清余毒。强调勿妄投苦寒之品，反伤中阳，气血更亏，阴阳两虚，疮口难敛。常予以参苓白术散加减健脾益气，扶正驱邪，助长新肉，则顺利生肌收口。 4 彻底驱腐排脓是治疗 成功的关键环节 林毅强调，与急性化脓性乳腺炎不同的是，肉芽肿性乳腺炎是以局限于乳腺小叶内的多发微小脓肿为主要特征，在乳房内没有形成一个大脓肿，而是包含有多个微小脓腔的炎性肿块，所以易引流不畅致病情反复。所形成的“小叶炎栓”，沿乳络散布，病变广泛，往往累及整个乳房，急慢性炎性僵块常此起彼伏相继成脓破溃，迁延难愈。因此，要彻底消除“小叶炎栓”方可治愈本病，防止复发。 具体操作要点 林毅认为顽腐要尽去、瘀血不能遗留，“长肉不留邪，祛邪不伤正”。 驱腐引流时应用银质球头探针仔细探查脓腔的数目、深度和范围，勿遗漏深部较小的脓肿，避免发生传囊；除用刮匙刮除各腔道内顽腐组织以起“开户逐寇”之效外，需再以棉捻捻除残余脓腐，以达彻底驱腐排脓目的；腐去肌生方可收口。 在此，提脓药捻的运用以及运用时机是治疗中的重点。在有脓腐的环境中，提脓药捻是安全无毒的，其能迅速有效地使脓腐液化排出，故提脓药捻在乳腺炎的治疗中十分重要，一旦脓腐明显减少，可改用土黄连液纱条引流，但也不宜长期引流，见好就收，不舍近求远。对于多发脓腔或窦道者，先脓尽者先收口，不需等到所有脓腔脓尽才收口，以缩短疗程，减少患者痛苦。 5 定期复查,提高人体正气是预防复发的重要因素 肉芽肿性乳腺炎不经治疗很少能自愈，易反复发作，鉴于本病的免疫性因素，有观点认为，持续用糖皮质激素治疗可防止并控制复发[9]。 林毅认为混杂有感染性因素的患者服用糖皮质激素可诱发病变扩散。临床实践中常见部分病例手术后伤口愈合迟缓，反复小脓腔、窦道形成，停药后易反跳复发等，使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗是否可防止复发和免于乳腺手术，有待于进一步的研究，应用要慎重权衡利弊。 林毅强调定期复查、提高人体正气是预防复发的重要因素。疮口收口后，宜以四子散药包热敷乳房僵块疏肝理气、软坚散结，以防病情反复。疮口收口后2周、1月、3月后各复诊1次。以后每半年复诊1次。“正气存内，邪不可干”，人体正气指人体抗病能力和组织修复能力，包括脾胃运化水谷精微滋养全身之气，肾藏精纳气、调节阴阳之气，人体抵御外邪之气，及经络疏通之气。而四者中林毅尤其重视脾肾之气，认为脾肾是人体正气的根本，而两者中，以后天养先天为要，因此其非常重视调理患者的脾胃运化功能，同时保持心情舒畅，劳逸结合，常指导患者做逍遥健乳功(逍遥健乳功是林毅自创的乳腺保健操)，以改变机体超敏状态，达脏腑平衡、气血顺畅、经络疏通，防痰湿瘀阻乳络或余邪留滞而导致复发。 参考文献 
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