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摘要: 通过收集门诊病例、典型个案分析及随诊时楼丽华教授对加减药味的讲解，总结楼教授治疗肉芽肿性乳腺炎的治则及用药。运用温通法配合细针穿刺抽脓治疗肉芽肿性乳腺炎有效率高，对乳房外观的损毁程度低，可以为肉芽肿性乳腺炎的临床辨证论治提供参考。 楼丽华教授，博士生导师，主任中医师。全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师、中华中医药学会外科专业委员会常务委员、浙江省中医外科专业委员会主任委员，从事乳腺外科临床工作40余年，擅长各类乳腺疾病的治疗。楼教授提出“温通法”治疗肉芽肿性乳腺炎（GM），在临床上取得了可靠疗效。笔者有幸跟随楼教授10余年，现将其运用温通法治疗GM的经验简析如下。 GM是一种局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性疾病。本病1972年由Kessler首先报道[1]，在国内则由马国华于1986年首先提出[2]。中医对本病无明确记载，根据本病的发病特点以及临床表现，可将其归属于“不乳儿乳痈”范畴。本病影像学表现与乳腺癌相似，容易误诊。临床上以乳房红肿、破溃为主要表现，反复发作常需多次手术，乳房毁损严重[3]。 1 发病特点及病因病机 本病好发于已婚妇女，发病年龄在17~52岁之间，以30~40岁多见[4]。GM的病因学至今尚不明确，目前部分临床报道显示可能与以下因素相关，包括局部高水平的催乳素或高泌乳素血症（口服避孕药、部分抗精神病药物、分娩或人工流产等）、自身免疫反应、假体植入、未发现的生物等[5-6]。有文献记载其发病机制是通过感染、创伤或化学诱导的炎症损伤导管上皮等原因，从而使管腔分泌物进入小叶间结缔组织，其刺激反应进一步破坏小叶结构而形成该病[7]。 2 诊断及西医治疗现状2.1 诊断 病理学检查是诊断GM的金标准，首选经皮空心针穿刺活检。镜下表现分为炎症期、肉芽肿期、脓肿期。炎症期病理学表现以终末导管小叶结构炎性反应、周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主；肉芽肿期病灶扩大，小叶导管结构不清，病灶中央可见上皮样组织细胞增生，多核细胞肉芽肿中央可见微脓肿形成；脓肿期坏死区域进一步扩大，小叶结构融合，脓肿明显，脓腔形成可累及脂肪与皮肤[8]。 2.2 西医治疗现状 目前西医治疗主要包括抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂及外科手术治疗等。抗生素治疗，临床只有5%的患者显效[9]。对于肿块、窦道或脓肿反复发作者，也有学者建议应用抗结核药物治疗，可予异烟肼（0.3 g/d）+利福平（0.45 g/d）+乙胺丁醇或吡嗪酰胺（0.75 g/d）三联药物治疗；一般总疗程9~12个月[10]。近年来，糖皮质激素及细胞毒性药物（代表药物甲氨蝶呤）也被用于GM的治疗[11]。通过对比糖皮质激素与扩大切除，效果相似，但激素治疗复发时间短[12]。综合文献发现GM的治疗仍以外科手术为主，对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术，周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。小范围的病灶清除常因清除不彻底，造成切口愈合困难及术后复发。而对于少数弥漫性病变、严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的患者，可行单纯乳房切除术；部分患者手术切除后乳腺组织毁形严重。 3 温通法及分型论治3.1 温通法 王洪绪在《外科证治全生集·痈疽总论》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解毒而毒自化，清火而毒欲凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可以凉乎。”《黄帝内经》记述乳房为阳明所司，乳头为厥阴所司。杨上善在《黄帝内经太素·任脉》提到阳明、厥阴，此两经脉均以阳多为主，治疗上应恢复其阳多的生理状态。再者传统医学的主要代表思想为：清（清热解毒）通治痈，诸多医家在运用清通法治疗GM的过程中，过多使用清热解毒药物造成乳房肿块“欲消不消，欲脓不脓”形成僵块，或转化成慢性溃烂乳腺炎。因此，基于脓即是毒，毒即是寒；乳房阳多，温阳为妥；乳络不通，其本在瘀的理论基础；在临床上楼教授提出了温通治痈之法，温通法是以温阳通络之功，达到温散、温消、温通的治法。采取阳和汤为主方，随症加减。有研究表明，阳和汤具有抗菌、消肿镇痛、改善微循环及抗肿瘤的作用[13]。在治疗乳房炎性疾病方面取得了广泛疗效[14]。 3.2 分型论治 根据患者疾病的分期及临床表现，楼教授认为本病可辨标阳本阴兼血瘀证和标阳本阴兼气血不足证[15]。“标阳”是指急性炎症期乳房疼痛拒按、肿胀、皮色红赤、触之焮热、全身发热伴有寒战等一派阳热症状，持续时间短。“本阴”是短暂的急性期过后，迅速进入慢性期；或运用寒凉药、抗生素后表现为局部皮色不变的僵块期。 3.2.1 标阳本阴兼血瘀证 一般表现为发病初期乳房肿块，红肿、灼热，刺痛或压痛明显，舌质暗红，苔黄腻，脉涩或滑数。治以温散通络化瘀；方选阳和汤加减；常用中药：白芥子、炮姜、熟地黄、桂枝、麻黄、王不留行、丝瓜络、丹参、红花、鹿角片。便秘者加大黄；纳差者加炒鸡内金、藿香；痛剧加延胡索、三棱、莪术等。 3.2.2 标阳本阴兼气血不足证 一般是乳房脓肿溃后久不收口，脓液稀薄，乳房结块僵硬，反复发作，时发时敛，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉沉细或细数。治以益气温阳通络；方选阳和汤加减；常用中药：白芥子、皂角刺、炮姜、熟地黄、桂枝、麻黄、王不留行、丝瓜络、黄芪、党参、升麻、炒白芍、白术。纳差者加山药、砂仁；口渴者加知母、芦根；腰膝酸软加杜仲、桑寄生。 4 典型医案 患者女性，29岁，2016年8月患者自诉外伤后出现右乳肿块，遂于邵逸夫医院就诊，行B超、核磁共振成像（MRI）检查均提示乳房炎性病变。为明确诊断2016年8月21日行右乳肿块穿刺活检，病理提示：右乳肉芽肿性炎，伴多量中性粒细胞浸润。患者为求中医治疗，于2016年8月29日来本院门诊就诊。查体：右乳外上肿块大小约9×11 cm，质硬，边界欠清，活动度差，压痛明显，局部皮肤红，肤温升高；左乳未及肿块；舌质暗，苔黄腻，脉数。诊疗过程：结合患者临床表现、影像学、组织病理学检查可明确诊断为GM。根据患者体征及舌苔脉像可辨证为标阳本阴兼血瘀证；治以温散通络化瘀；方选阳和汤加减。常用药：白芥子12 g、炮姜6 g、熟地黄12 g、桂枝9 g、麻黄6 g、王不留行12 g、丝瓜络12 g、延胡索9 g、莪术12 g、丹参12 g、红花6 g、鹿角片12 g（先煎）、甲片6 g（先煎）；予中药7剂。1周后复诊，乳房肿块皮色红，疼痛较前稍好转。继服中药（前方加黄芪30 g）2周，患者疼痛明显减轻；复查B超示：右乳上方可见1个不均回声团，范围约4.1 cm×2.9 cm，液性暗区。遂在B超引导下行细针（取9号针头）穿刺抽脓术，抽出脓液约10 mL（并行脓培养，提示无细菌生长）。继续予前方（加川芎9 g、炒鸡内金9 g）7贴，如此反复穿刺抽脓3次后，肿块明显缩小；治疗4个月后，患者复查B超示：双乳增生症，右乳低回声（右乳1点方向探及低回声，大小约0.5×0.3 cm，边界不清，回声欠均匀）。嘱患者继续前方巩固治疗1个月。 5 结语 楼教授认为各类炎性乳房病的脓液、渗出液等皆为气血所化，日久则气血皆耗，阳气亏损；阳不足则寒凝痰滞、瘀塞不通病不能愈。温里祛邪，温补阳气，通络祛瘀，以折其邪；治以阳和汤加减。楼教授运用温通法结合细针穿刺抽脓治疗GM，在临床上取得了满意的疗效。避免了乳房肿块切开排脓及区段切除，可以最大程度保留乳房外观的美形，对乳房创伤小，为临床医生治疗GM提供参考。 |
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