【ACC.17专题】冠心病患者室性心律失常处理策略

ACC2017年会现场，在冠心病患者室性心律失常处理专场中，多位心血管领域的专家对抗心律失常药物治疗、自主神经干预、导管消融、机械辅助支持进行讲解，内容丰富，讲解深入浅出。现根据 “原汁原味”的现场内容进行汇编，以飨读者。

一、抗心律失常药物治疗

《2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊治和心源性猝死预防指南》指出，仅推荐应用β受体阻滞剂治疗室性心律失常以改善预后，其他抗心律失常药物因其致心律失常作用并不做常规推荐。然而，目前室性心律失常患者植入ICD后电风暴（ICD放电）明显，提示不良预后，因此在冠脉急诊病房应用抗心律失常药物仍有重要意义。

胺碘酮（静脉优于口服），可有效降低ICD放电，并能转复电风暴（成功率60%），可作为首选。推荐血流动力学稳定的单形性室速或复发性室速患者，静注普鲁卡因胺，并应密切监测血压和QRS时限；也可选用利多卡因，但其疗效较低；且有中枢神经系统毒性，应用时应注意；其通常与胺碘酮合用。对于复发性室速患者，在应用胺碘酮的同时可口服美西律。对于患有Brugada综合征、短QT综合征、特发性室颤等的患者，可应用奎尼丁；患有Brugada综合征还可应用异丙肾上腺素。另有研究表明，在缺血性心肌病中，雷诺嗪可降低室性心律失常。

尽管如此，但目前抗心律失常药物的整体有效性尚不明确，不同研究或得出相反的结论。抗心律失常药物或可减少ICD放电，但仍需关注ICD的自身设置（如延长监测、高速起搏抑制等）及导管射频消融等治疗方式。

二、自主神经干预

通过自主神经轴干预，可降低交感神经活性，从而治疗室速电风暴，包括胸椎硬脑膜外麻醉（TEA）、左侧/双侧星状神经节切除术（LSG/BSG）和去肾交感神经治疗等方法。研究显示，电风暴患者（49例）交感神经阻断时的存活率（67%）明显高于高级生命支持（4.5%）。

此外，讲者指出，其所在的加州大学洛杉矶分校心脏中心采用TEA治疗13例室速电风暴患者，效果良好，69%的患者存活出院。故讲者建议，可将TEA作为导管消融前的桥接或替代治疗，以减少电风暴发作。

三、导管消融

患者的心电图特征及基础疾病有助于选择消融策略、评估风险及预后预测。V1导联呈现左束支传导阻滞图形时，往往提示右心室起源（特发性右室流出道、束支折返或ARVC等导致右室瘢痕）或左室起源伴间隔部出口。V1导联呈现右束支传导阻滞图形时，往往提示左室起源（瘢痕相关或特发性室速）。心梗后室速患者，常见多形性室速，不同的QRS形态或提示梗死区周边有不同出口。不同部位梗死可导致相应导联伴有Q波或QS波。

研究（随访42个月）表明，在冠脉疾病伴反复发作的持续单形性室速，并引发电风暴的患者中，导管消融可有效降低电风暴发生率（17%）。VANISH研究在应用抗心律失常药物后仍有室速发作的冠心病患者（置入ICD）中，比较了导管消融和强化药物治疗的疗效。研究显示，导管消融组的主要终点事件发生率（死亡、室速风暴和ICD放电）优于强化药物治疗组（增加胺碘酮）。亚组分析显示，与胺碘酮加量的患者相比，导管消融组的预后更佳；与索他洛尔改为胺碘酮的患者相比，两组患者的预后无明显差异。并且有研究表明，对于冠心病伴持续性室速的患者来说，盐水灌注导管THERMOCOOL消融的长期有效性和安全性（随访3年）均较好。此外，植入左心室辅助装置（LVAD）的患者，室性心律失常发生率也较高，应用导管消融的成功率同样可达77%。

多形性室速导致电风暴的患者需应用胺碘酮，并降低交感神经张力（镇静、β阻滞剂），若出现室颤或怀疑Brugada综合征，需静脉应用奎尼丁或异丙肾上腺素。若仍有室性心律失常发作，需考虑紧急导管消融术。Brugada综合征患者，需尝试心外膜消融以提高成功率。导管消融的关键在于找到室性心律失常的触发点，起源于浦肯野纤维或流出道的消融成功率较高。条件允许时，应尽可能记录发作室早时的12导联心电图，最好能将患者紧急送往电生理导管室，并配备全麻和心室辅助等。

四、机械辅助支持

血流动力学不稳定的室性心律失常需应用机械辅助支持。主动脉球囊反搏（IABP）应用方便，但仅有10%-15%的循环支持功能，其应用周期短，但要求患者有一定左室功能。经皮左心室辅助装置（pVAD）循环容量较大，但没有右心室支持功能，且无法氧合血液。体外膜肺氧合（ECMO）可提供完全的心肺支持，但左室排空受限。

在冠脉急诊病房出现室性心律失常伴心源性休克的患者，应保证其心输出量，促进左心室排空；并寻找、治疗病因（导管消融或实现血管重建），改善患者预后。

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编辑 郭雪梅┆美编 柴明霞┆制版 刘倩