“处方不论古方或后世方，必须丝丝入扣地针对着“证”，切不要离开了“方”。只考虑某一药治某一症状，片面地对症用药，这种堆砖为方，缺乏理解整体病态的观念，其方剂构成亦缺乏统一的联络性能，是很难收到效果的。” 文/夏仲方 中医的治疗法则是“不拘病之命名，但求‘证’之切当”。因此，正确的治疗处方，最重要的是要判断出一个确切的“证”。 所谓“证”不同于“病名”是在具体分析客观症状的基础上经过综合而形成，反映一种“病态”本质的，互相有关联的一种综合征。 “证”是处方的客观主要依据，是分析客观症状的基础上所得来的结果。 因此，正确地、全面地通过四诊收集症状（包括体征），如果收集症状时有遗漏，判明症状时有错误，当然不可能求得正确的“证”，也不可能有正确的处方了。 判断“证”的方法或从经络方面考虑，或从脏象方面着想，要看症状表现在哪一方面，就运用哪一种理论为指导。 一般地说，对于外感病，主要在经络上考虑，而联系到脏象；对杂病主要在脏象上着想，而考虑及经络。 不论运用哪一种方法来辨析症状，判断为什么“证”，归根结底，必须弄清为虚为实，虚实不明，也就无从处方，同样是一个太阳证，就有表虚表实之分。 判定了“证”，就可以选方了。仲景书中记载着许多定型的“证”，并肯定了主治的方。 最妙的是以方名证，把治疗和病证结合在一起，而且行之亦最有效。这固然便于我们学习，遇到定证可以直接引用定方。 尽管《伤寒论》一书中记载了很多条例，但怎能像临床病例的千变万化，往往因为一症之异，就会找不到条文；或者选方不够确切。由于一药之差，或剂量不合，所得效果相反。最多也只能做到教条式的引用条文，局限于条文之下，不能灵活广泛应用。 因此，除了熟读条文以外，更重要的是深刻理解它所列症状的实质，也就是病态的主要病理生理，方剂配合的意义和其中药物的性能三者的统一。 这样在临床运用时就不致于光抓住几个症状，片面地追求处方了。 在临床工作中最后确定一个处方是经过多番考虑，反复推敲，全面审核，最后才能确定下来的。 要求所选的方，既适应于判定的证，更要使所有药物符合客观所表现的全部症状，无一矛盾。 在实践中常因查对症状、深入追问病史，发现处方不对或诊察有缺点而最后得到纠正。 兹举许叔微二案说明： 一徐姓，得伤寒，背强，汗出恶风，前医用葛根汤二剂，汗出愈加，病如旧。许改用桂枝加葛根汤，微汗而解。 又一杨姓，病伤寒，无汗恶风，项能屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之。许谓非其治也，是谓项强几几，葛根汤证也。服后濈濈然微汗解。翌日项不强，脉已和矣。 按：徐案之误，误于无视病者具有汗出一个症状，因而误断它为“表实证”。如其能够审慎地诊查症状，追问病史，核对一下药性，如发现麻黄有发汗性能，与汗出矛盾而除去一味麻黄，也就成为一张桂枝加葛根汤了。 杨案误于没有重视项强几几的重要症状，而且桂枝麻黄各半场的原方剂量很小，亦不合于无汗恶寒的表实证。足证由于一症之忽视，一药之错，剂量之不合，就会得不到良好的治疗效果。 有人认为，对待一般的外感病，情况不复杂者，审证处方，困难还不大，对于杂病而情况复杂者，主诉多，病期久，要系统地整理出一个头绪来就比较困难。 实际上，症状多者并非增加诊断上的困难，相反地丰富了辨证的资料。掌握了丰富的资料，可以运用多种方式方法来判断它是个什么“证”，有了“证”，亦就可以对“证”选方了。如果主诉简单，缺少旁证资料，要得到确诊，倒是不太容易。 例如一男子，以眩晕大发，几几欲吐，腰酸痛为主诉。有二十多年哮喘病，每届秋冬，频繁发作。平时易伤风、鼻塞、流涕，大便秘结和泄泻交替为患，小便不畅利、尿道感不适，并有高血压病。 望其面色，晦滞微浮，眼缘发黑如染墨样，舌苔满布厚浊白腻，上罩大片灰黑色，脉象大而无力。 据色脉，认为肾虚证 ，理由是肾在色为黑，而脉软。肾为水脏，体阴而用阳。由于肾阳不振，水的调节失熙，为眩晕泛逆，为大小便异常，为秋冬季哮喘频发。易伤风亦是阳失护卫之故，苦腰酸更是肾虚之证。 这样的分析综合，形成了一个肾虚水泛证。据此选方，还须考虑到预防哮喘发作。 选方主要从温阳利水方面考虑。 按其头眩，小便不利，舌苔灰白，胃口呆，可用五苓散。但五苓散医治不到眼缘黑，腰酸痛症。 如用八味丸，则对眼黑、面晦、眩晕、腰痛、小便不利是对的，但是对泛逆、胃呆，舌苔灰白腻有矛盾。 再想到苓桂术甘汤对眩晕、泛逆、小便不利以及宿病哮喘、舌苔灰白腻等都可顾及，可是对肾的症状如腰痛、面晦、眼黑等却放弃了。 这样反复推敲，最后选用一首真武汤，本方原文主证：头眩、身润动、振振欲僻地、小便不利、四肢沉重疼痛，或咳或下痢或呕。 在条文虽不具腰痛症，但可以包括在四肢沉重疼痛中。对于感冒和哮喘，既有预防作用亦可治疗。 选定此方服一周，眩晕泛逆愈。满舌之灰白腻化半，胃口开、大便转正常，服至二十帖腰痛亦除，小便如常。面色暗晦消去，脉转有力，改服附子汤巩固之。 另一病人，主诉：十多年来每夜下半身出汗，冬季夜寝，上身暖特别多，下身只盖两条毛巾，还是汗出湿巾，胃口、大便正常，但小便次数较多。望其面色正常，舌苔薄腻，脉沉。 这时正是盛夏，看他上身还穿毛线马夹，他说：热天上身也不出汗。 这样一个病，除了下半身出汗外，没有其他诉苦。以为简单，抓头子就不容易。 追查病史，一个月前，发过哮喘症，服小青龙汤即愈。想到其人有留饮，当水饮上泛，则发哮喘，下注则为下身自汗，小便多，亦是这个机理。 处方用苓姜术甘汤，是据《金匮》肾着病论：“身劳汗出，小便自利，饮食如故，病属下焦”等语句而借用为治。服十帖无效。 再细问病情，背部经常发冷，于是想到《伤寒论》：“少阴病，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之”，对于脉沉亦无矛盾。本方效力具有强肾利水作用，服八帖汗出减，半个月后全愈。 选用处方尽可能从方剂群中去考虑。历史上遗留下来许多有代表性的名方，已经通过无数次实践，经受了长期考验，总结出了它的适应证。 学习中医首先必须把这种方和证熟记下来才能临证选用。如果能够懂得辨证和处方的基本法则、熟悉分析归纳病态的实质，那么，即使遇到不是一个方剂所能解决的“证”，就可以合用几个方剂化裁使用。 只要使方义和病理吻合，就可以灵活借取，广泛运用了。但是对于这种合方的使用，必须慎重，还是整体地对“证”处方为好，方中品味不宜过多，多则冲淡了主药的力量。 处方不论古方或后世方，必须丝丝入扣地针对着“证”，切不要离开了“方”。只考虑某一药治某一症状，片面地对症用药，这种堆砖为方，缺乏理解整体病态的观念，其方剂构成亦缺乏统一的联络性能，是很难收到效果的。 总之，法非方不徒行，方非法不能用，二者相因而俱良。 文选自《夏仲方专辑》 推荐关注：全新大家中医3.2，推出【工作室】功能，帮您树立个人口碑，积累优质患者，打造属于自己的中医工作室，助您实现“半日临证半日读书”的梦想。 |
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