广西江滨医院门诊部 廖德发1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明门诊病历格式 2011-1- 18 10:35(急诊具体到分) ***科 ( 初诊) ***************(主诉内容,顶格书写) *********************(现病史内容第一行空两格书写) *******************************(第二行起顶格书写) 既往史:*********************(既往史内容顺序书写) 检查:*****************************(顺序书写) ********************************(第二行起顶格书写) ******************(辅助检查一内容,顶格书写) *******************(辅助检查二内容,顶格书写) 诊断:1、****** 2、****** 处理:1、************************* (顺序书写) *****************************(第二行起顶格书写) 2、************************* (顺序书写) ****************************(第二行起顶格书写) ****(签名,在右下方书写)主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法; 伴发症状; 诊治过程和疗效;即往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明专科检查 详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等) 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果(一)门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查5、观察记录: 医师 护士 6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题 *知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或“已与患者谈话,拒绝行××检查(或治疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。 *留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写。留观病历的书写 (1)急诊留观记录首页: 病人姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、出生地、工作单位、住址、联系人、电话、邮编、留观(病案)号、科别、 付款方式、留观日期时间、离开日期时间、共留观时间,初步诊断、出院诊断、死亡日期时间、死亡原因、入出院诊断符合、病人去向、急诊检查、急诊处置;各级医师签字(2)急诊观察记录:书写内容、格式及要求应与入院记录书写内容、格式及要求相一致,可以根据入院记录的内容、格式及要求设计表格病历并使用。二、处方书写基本规范1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。4、每张处方笺限一位患者的用药。5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。6、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。7、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。8、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。10、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验及结果的判定。11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。12、试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267处方格式与说明按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 (第53号)]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套,处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺(普通处方笺) 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺 |
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