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手术记录： 探查见左肝可扪及一大小约10×10×10cm肿块，左肝肿块与肝胃韧带粘连明显，局部见陈旧性出血灶，同时左肝占位靠近边缘处见破裂出血，予纱布填塞局部压迫处理，进一步探查靠近胃窦小弯侧可及一约3*3cm大小肿块，质地硬，浆膜可疑受侵犯，胃周可扪及数枚肿大淋巴结，同时在肝十二指肠韧带靠近胃幽门附近可及一约3*3cm大小肿块，周边被网膜包绕，探查完毕！遂决定先行肝癌根治术：左半肝切除术，再行胃癌根治术（远端胃切除+毕Ⅱ式吻合，D2淋巴结清扫术）；先游离左半肝，将左肝向下方牵拉，游肝镰状韧带至第二肝门附近，再游离左肝三角韧带至第二肝门附近，靠近膈肌脚附近予结扎离断处理，暴露第二肝门，暴露左肝静脉及肝中静脉；再将右肝向内下方牵拉，适当游离右肝三角韧带后，再用大棉垫垫高；再拟游离左肝肿块与肝胃韧带粘连处，先确认肝十二指肠韧带，确认胆总管、肝动脉及门静脉，钝性分离左肝肿块与肝胃韧带粘连处，游离完毕！见肝胃韧带基本完整，肝十二指肠韧带完整，见左肝肿块与肝十二指肠韧带靠近第一肝门处有粘连，予暴露胆总管后，再暴露肝动脉，用电刀锐性分离，左肝肿块与肝十二指肠韧带靠近第一肝门附近的粘连，分离完毕！拟断肝！预做好左肝切除切除线，予血管钳钳夹肝实质，所遇血管或小胆管以1号线结扎或肽夹夹闭，用PROLENE线缝合结扎门静脉左支等重要管道，期间注意勿损伤肝中静脉，将肿瘤完整切除，移除标本。（余略）。 病 理： 肉眼所见： 次切胃一个，上切最大周径12cm，下切最大周径4cm，大弯长15cm，小弯长10cm，距上切6cm胃体小弯近胃角见一溃疡型肿物，大小3×2.2cm，周边稍隆起，切面胃壁结构局部欠清，胃窦小弯侧见一浆膜面增厚区，大小6×5cm，胃窦大弯侧浆膜面见一结节，直径5.5cm，切面灰白灰黄，包膜完整，小弯淋巴结12枚，大弯淋巴结5枚。大网膜大小17×15×3cm，未见明显淋巴结。 镜下所见： 胃肿瘤部位：胃体小弯近胃角 肿瘤大小：3×2.2cm 大体类型：溃疡型 组织学类型：低分化癌 切缘：阴性 浸润深度：侵至浆膜外，胃窦大弯侧浆膜外癌结节形成（直径5.5cm）。 转移情况：自检胃周淋巴结（小弯侧1/12、大弯侧0/4）见癌转移。大网膜未见肿大淋巴结。 其它:脉管及神经未见明显侵犯。 肝切除标本：肿瘤直径13cm，镜下癌组织形态基本同胃肿瘤 免疫组化： 肝：CK7（-），CK20（-），CK5/6（-），P63（灶+），Hepatocyte（-），CgA（+），Syn（+），CD56（部分+），CDX-2（+），Ki67（+60-70%）胃：CK7（部分+），CK20（-），CK5/6（灶+），P63（灶+），Hepatocyte（-），CgA（+），Syn（+），CD56（少+），CDX-2（部分+），Ki67（+60-70%）
分析： Ø我们当时考虑为肝癌侵犯胃壁，腹腔淋巴结肿大。 Ø误诊原因：转移灶比原发灶明显大。 Ø值得注意：肝内肿块边缘比较光整，病理没有提到有无包膜，病变与胃之间存在一囊性灶，腹腔淋巴结，直接侵犯不好解释。 Ø用胃癌解释还是讲的通。 感谢 浙江丽水中心医院 杨伟斌 主持读片 |
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