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桃核承气汤出 自张仲景《 伤寒论》 太 阳病篇 ， 由桃 仁 、 大 黄 、 桂 枝 、 炙 甘 草 、 芒 硝 组 成 ， 具 有 活 血 化瘀 、 通 下瘀 热 的功 效 ， 用 以治 疗 病 邪入 里 化 热 ， 邪 热与瘀 血蕴结 于少 腹 部 诸 症 。谨 守此 病 因病 机 ，结合蓄血证 的病理 变化规律 ， 辨证施治 ， 根据每种病证 的不 同而化 裁应 用 ， 效 果满 意 。 1 ．治 疗蓄 血证 的理论 依据 《 血证论 · 吐血 》 指 出 ： “ 气 为血 之 帅 ， 血 随之 而行 ； 血 为气 之守 ， 气 得 之 而静 谧 。气结 则 血 凝 ， 气 虚则血脱 ， 气 迫 则 血 走 ? ? ”无 论 在 生 理 功 能 还 是 在病理变 化 ， 气 与 血关 系 十 分 密 切 。① 从 阴 阳 上 看 ，物质属 阴 ，功 能属 阳 ； 滋 阴 的属 阴 ，温 煦 的属 阳 ； 热邪属 阳 ， 血 液 属 阴 。 由于 热 邪 入 于 下 焦 煎 熬 血 液 ，热在 阴分 、 血 分 ， 血 液 妄 行溢 出脉 外 而 凝 结 ， 故 见 少腹急结 ， 疼痛拒按 ， 固定不移 ， 反复发作 。②从气血上来 说 ， 气主动 ， 血 主静 。气 是 血 液 生成 的 动力 ， 血是 气 的化 生基 础 。《 不 居 集 》 有 云 ： “ 人 之 一 身 ， 气 血不 能相 离 ， 气 中 有 血 ， 血 中有 气 ， 气 血 相 依 ， 循 环 不息 。 ”在病 理上则 相 互 影 响 。血 在 脉 中 ， 受 到 热邪 的熏蒸 ， 血行 不 畅 ， 阻滞 于 少 腹 部 ， 影 响 胞 宫 、 大 肠 的气血 运行 和功能 活 动 。血 行 涩 滞 ， 血 液 凝 积 而成 包块 ， 从 而 出现 小 腹 疼 痛 ， 大 便 色 黑 如 漆 ； 若 在 女 性 ，则痛经 ， 经色紫暗有血块 ， 或子宫肌瘤 ， 若在产后则恶露不净 、 腰痛 等 症 。③ 从 五行 上 分析 ， 心 属 火 ， 膀胱 属水 ， 水克火 的 同时 ， 二 者 又相 互 依 赖 ， 即心 火 下降以温煦。肾水 ， 。肾水 上腾 以涵养心 火， 二者相辅 相成 ， 达到“ 水火 既济” 的平 衡状 态。今 邪热 入于 膀胱 ， 火盛 反侮 于水 ， 亢 而 为 病 。正 如 方 有执 在 《 伤寒论 条辨 》 中所 说 的那 样 ： “ 心 主 血 属 火 ， 膀 胱 居 下 焦而属水 ， 膀 胱 热 急 ， 水 不 能 生 火 ， 心 火 无 制 ， 则 热 与血搏 ， 不 自归 经 ， 反 悔 所 不 胜 ， 而 走 下 焦 。下 焦 蓄血， 心虽未病 ， 以火无制 ， 而反侮 所不胜 ， 故悖 乱颠倒 ， 语 言妄 乱 ， 心 病 而 枉 者 无 异 ， 故 日 狂 也 ” 。血 热炽盛 ， 与湿热 蕴结 ， 气滞 血 瘀 ， 致 瘀 浊 阻 滞 于精 室 而成 前列 腺 增 生 症 ； 若 热 邪 扰 心 ， 血 脉 不 宁 ， 心 失 所养 ， 气 机不 畅 ， 脉 络 失 和 所 致 心 悸 心 惊 ， 胸 闷 ， 胸 痛等症 。④再 从六 淫致 病上 推敲 ， 外感 六 淫 之邪 ， 若气机 郁滞 日久 ， 皆可化 热化 火 而伤 及 血分 ， 正 如《 医林改 错 鬲下 逐瘀 汤 所 治 症 目 · 积 块 》 日 ： “血 受 热 ，则 煎熬 成 块 。 ” 而 《 重 订 广 温 论 · 清 凉 法 》 又说 ： “ 因伏 火郁 蒸 血 液 ， 血 被 煎 熬 而成 瘀 。 ” 热 盛 动 血 ， 血 液妄行 ， 可致便 血 ， 尿 血 ， 月经 过 多 ； 或 血 液 妄行 ， 溢于脉外 ， 气 滞血瘀 ， 气 血凝 聚 而前 列腺 癌等症 。 2．蓄血证 诊 断依据 在 临床 中 ， 面对 复杂 的 病 症 ， 但 能 迅 速诊断 不 同的病 和辨 不 同的证 型 ， 再 准 确 选 择最 适 合的方 药 ， 这 除 了牢记 基 础 知识 和熟 读 《 伤 寒 杂 病论 》外， 还要掌握各科 的鉴别诊断 ， 方药的轻重缓急， 又要学习专家学者 的临证经验 ， 并 结合实际情况 ， 灵活应用 。无论 是 内科 病 还 是 妇科 病 ， 若反 复 发 作 迁延不愈 ， 则“久病必瘀” ， 尤 以妇科 的痛经 、 漏血、 恶露 不绝 、 子 宫 肌 瘤 最 为 常 见 ， 如 经 期 小 腹 胀 痛 ， 拒按 ， 经量少或不畅 ， 经色紫黯有血块 ， 口苦 ， 舌质 紫黯 ， 舌苔 微 黄 ， 脉 弦 等 ， 可 用 桃 核 承 气 汤 化 裁 治 疗 而高脂血症、 肝硬化、 前列腺增生症 、 血栓闭塞性 脉管炎 ， 若病 情 发 展 至 一 定 程 度 ， 湿 热 、 肝郁 、 瘀 血 相 互蕴结 ， 而出现 面色 晦暗黧黑 ， 唇舌 青紫 ， 皮 下紫斑， 肌肤干燥 ， 胸胁胀痛 ， 痛处不移 ； 或小便 排出不畅， 尿如细线或有分叉 ， 排尿十分困难 ， 小腹胀满隐痛 ； 或脚趾 瘀 黑 疼 痛 ， 舌 质 暗 红 ， 舌 苔 微 黄 ， 脉 滑数等 ， 均可用桃核承气汤加减治疗 。还有急性脑血管意外而见失 语， 半 身不 遂， 行 动不便 ， 大 便秘 结等症 ， 要 果断 迅 速 地 用 桃 核 承 气 汤 化 裁 治 疗 ， 可 转 危为安 。 3．桃核 承气 汤配伍 原则 方中桃仁、 桂枝是 主药。桃仁 味苦甘 性平 ， 功用有三： ①活血化瘀 ， 善治血滞 ， 血脉通畅而疼痛 自止， 祛瘀除邪而生新 。②润肠通便 ， 若气 滞血瘀导致之肠枯津少而便秘 ， 本品有润肠作用， 正如《 珍珠囊 》 所载： “治血结 、 血秘 、 血燥 ， 通润大便 ， 破 蓄血 。 ”③桃仁还可增加血流量 。桂枝味辛甘性温 ， 功用有多种 ： ① 能 温 经脉 ， 畅 通 十 二 经 之 气 血 ， 如《 本 经 疏证 》 云 ： “桂 枝 性温 ， 故 所 通 者 血 脉 中寒 滞 。 ” ② 通 阳化气 ， 且入 膀 胱 经 ， 若 热 邪 内入 下 焦 ， 气 化失 调 ， 导致膀胱的津液输送失调， 桂枝能起到调节作用。③桂枝能促进血液循环 。桃仁、 桂枝合用 ， 气血 同治，行气活血， 脏腑同调 ， 气血畅通。大黄味苦性寒 ， 功用有三： ①清热泻火 ， 因大黄味苦性寒， 使 火热之邪从下而泄， 正如《 血证论 》 所云 ： “ 其妙全在大黄 ， 降气即以降血。 ” ②活血化瘀 ， 《 本经 》 日： “下瘀血” ， 而《 药品化义 》 又云： “专攻 心腹胀满 ， 胸 胃蓄热 ， 积 聚瘀实， 便结瘀血 。 ” ③ 明显增强肠蠕 动， 改善肠道血液循 环 。④抗 菌 消炎 的作 用 。芒硝 味 咸 苦性 寒 ， 其功用正如《 药 品化义 》 所载 ：“ 味咸软坚 ， 故能通燥结 ； 性寒降下 ， 故能去火燥” 。大黄、 芒硝配伍 ， 相得益彰 ， “直降下行 ， 走而不守 ， 有斩关夺 门之力” (《 药品化义 》 ) 。此外 ， 本 方 中还 有 培 补后 天 之 本 的炙 甘草 ， 炙甘草 味 甘 性 平 ， 其 功 用也 有 三 ： ① 缓 急 止痛 ，若热灼津伤 ， 阴血不足， 筋脉失养而挛急疼痛时， 炙甘草 能缓 而 止 之 。② 补 中 益气 ， 稳 守 中焦 ， 防 止 苦寒之药伤及后天之本 。③“ 能通经脉 ， 利血气” (《 名医别录》 ) 。本方 药物 虽 只有五 味， 但 配伍恰 到好处 ， 各守其职 ， 能速去病邪。在临床上 ， 只要是血瘀病证兼有热邪 ， 皆可使用本 方加 减治疗 ， 但要 中病则止， 不能长期应用 ， 以免伤及正气。郭子光等在《 伤寒论汤证新编》 中指出： “桃核承气汤 中主药桃仁活血通瘀， 与大黄之祛瘀推 陈组 合， 则 降低 阴血之凝聚性、 静性力量更大。桂枝、 甘草辛甘化 阳， 宣阳化气 ， 皆在助长 阳的温动性 ， 以相对降低阴 的凝聚性、 静性 ， 间接助长桃仁 、 大黄活血祛瘀之力。大黄与芒硝相合 ， 苦寒沉降， 直泄下焦邪热， 以清泄因瘀血而致 阳郁所生之热， 从而降低病理性阳热 的升温 性 、 动 性 ， 并 能制 约桂枝 之上 升性 ” 。 4．随证化 裁 用药 ①痛经 一般来说 ， 痛经多 由于气机郁滞 ， 或兼有 房室不 洁或不 节 ， 湿 热 之邪 乘 虚 而 入 ， 与气 血 相 搏 ， 日久则气 滞血 瘀 ， 既 有 湿 热 又有 血 瘀 ， 每 逢 经 期 则小 腹胀痛 且有 灼热感 ， 经色 暗 红 ， 有 小血 块 ， 可用 本 方治疗。经后几天即见黄带 ， 本方合清热调血汤 (《 古今医鉴》 ) 加减 ， 能迅速清热除湿 ， 祛瘀止痛； 兼有胸胁胀 闷 ， 乳 房 胀痛 ， 经 色 紫 黯有 块 ， 血 块 排 出痛 减 ， 用本方去 芒 硝， 合 四逆 散 (《 伤 寒论 》 ) 、 桃 红 四物 汤(《 医宗金鉴》 ) 化裁 ， 既疏肝理气 ， 又化瘀止痛； 兼小腹疼痛甚者， 加延胡索行气血而止痛 ； 兼有腰痛 ， 加杜仲、 川断、 狗脊强壮腰骨而止痛 。 ②产后 恶露 不绝 本 病属妇 科 的 常见 病 ， 多 由产 后 瘀 血 阻 滞胞 络引起 ， 兼 有湿 热 蕴结 。湿 热 偏 重 者 ， 腹 痛腹 胀 ， 恶 露有异味， 色紫红， 质黏稠 ， 舌苔黄腻 ， 本方去芒硝、 桂枝 ， 加银 翘 红酱 解 毒 汤 以增 强 清 热 化 湿 、 活 血 化 瘀的作用 ， 不要惧怕产后体 虚而不敢用此方 ， 应果 断地“有是病 ， 用是方” 。若恶露量多 ， 加茯苓、 地榆 ，还要 重用 生 薏 苡 仁 ， 才 能 迅 速 地 清 热 祛 湿 ， 凉 血 止血； 若恶露血块较多 ， 加丹参、 茜 草根活血化瘀 ， 但丹 参 的用量 要大 一些 。 ③子 宫肌瘤 本病属 难治 妇科 病 ， 需 要 较 长 时 间治 疗 方可 取得满意疗效 ， 本病 以气滞 血瘀 ， 情绪失调多见 ， 但湿热瘀结偶尔见 到， 若子宫肌瘤较小 则容易治愈， 若肌瘤 较 大 ， 则 治 疗 效 果 不满 意 ， 可用 本 方 合桂 枝 茯苓 丸 化 裁 。兼 气 滞 者 ， 小 腹 胀 满 ， 胸 胁 不 适 ， 易 紧张 ， 本方合柴胡疏肝散 以疏 肝解 郁 ， 活血化瘀 。兼有湿热者， 黄带较多 ， 腰 脊胀而痛 ， 合四妙散加 减，能 清热 除湿 ， 祛瘀散 结 。 ④高脂血 症 本病多由于七情内伤 ， 导致 肝郁 脾虚 ， 脾 失健运 ， 气滞血瘀痰凝而成。痰浊兼热者 ， 见胸 闷腹胀 ，恶 心欲 呕 ， 吐痰 色 黄 ， 用 本 方 去 芒 硝 ， 加 温 胆 汤 、 左金丸 疏肝理 气 ， 和 胃止 呕 ； 痰 湿 重兼 眩晕 者 ， 本 方 去芒硝 ， 加半夏 白术 天麻 汤 祛湿 除痰 ， 熄 风 止 晕 ； 胸翳心痛以夜甚 ， 舌质紫黯者 ， 用本方去芒硝 ， 加桃红四物汤 、 金铃子 散 活血 化 瘀 ， 通 脉 止痛 。若 不效 ， 再加栝 蒌薤 白半 夏汤化 裁 。 ⑤肝 硬化 无论何种病因造成肝硬化， 最终导致肝 、 脾 、 肾 三脏功能障碍， 若病情 发展到腹大坚满， 青筋怒 张，面色黧 黑 ， 唇 色紫 暗 ， 皮 肤 干燥 ， 用 疏 肝解 郁 之 法 无济于事 ， 必须 在此基 础上加用活 血化瘀 之法 ， 还要使邪有出路 ， 因此用本方去芒硝 ， 加桃红 四物汤 、 五苓 散活 血化瘀 ， 利 水 消胀 ， 用 肉桂 则 功 效 更 佳 ； 若 胁下 胀满 ， 时 常 嗳 气 ， 大 便 不 爽 ， 去 芒 硝 ， 加 柴 胡 疏 肝散 、 生薏苡仁 等疏肝解郁 ， 行气除湿 ； 若肠鸣便溏 ，疲 倦乏 力 ， 纳 差 ， 去 芒 硝 ， 加 香 砂 六 君 子 汤 补 中 益气 ， 化湿 利水 ， 而 大 黄 改 为 制 大 黄 ， 用 量 宜小 ， 才 不致 误 。若 不效 ， 再加 理 中汤化 裁 。 黄某 ， 女 ， 16 岁 ， 2006 年 3 月 20 日初诊 。每次月 经来潮 少腹 疼痛 已有 3 年 ，加 重 2 个 月 。3 年 来一直在服 中西药 调 理 ， 有 时 小腹 疼 痛难 忍 ， 头 晕 ， 需到 医院急诊 室 治 疗 ， 医 院诊 为 原 发 性 痛 经 ， 经 治 缓解 。刻诊 ： 适值 经期 第 1 天 ， 经 量 少 而有 血 块 ， 经 色暗红 ， 经行 不 畅 ， 排 出血块 后 痛 减 ， 小 腹 冷 痛 ， 拒 按 ，腰骶 疼痛 ， 头晕 ， 欲 呕 ， 疲倦 乏力 ， 四 肢 冰冷 ， 面 色 苍白， 舌质淡紫， 苔 白微腻 ， 脉沉 紧。证 属寒湿凝 滞，气滞血瘀 ， 治用桃核承气汤合膈下逐瘀汤化裁 ：桃仁 、 红花、 桂枝、 炮姜 、 小茴香、 五灵脂 、 当归 、 制香附各 9 g ， 延胡索 12 g ， 炒大黄 、 炙甘草各 5 g。每 日1 剂 ， 水煎服 。服药 3 剂后排出紫色血块 ， 腹痛明显减轻 ， 头晕 改善 。后上 方加减 调理 5 个月经 周期而 愈 。 按 ： 《 医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 日： “ 腹痛经后气血 弱 ， 痛 在经 前 气 血凝 ， 气 滞 腹 胀 血滞 痛 ， 要 审虚实寒热情” 。寒湿凝滞导致 的痛经 ， 时常见到 ， 这是因为寒湿侵袭下焦胞宫 ， 与经血相搏 ， 寒湿滞血 ， 经血凝滞不畅， 不通则痛。本例患者 由于平素喜食生冷之品， 以致 脾 胃虚寒 ， 寒从 内生 ， 日久则寒 湿滞血 ， 影 响 胞 宫 的 正 常 运 行 ， 痛 经 由 此 而 起 ； 心 情 抑郁 ， 郁 怒伤 肝 ， 肝 失 条 达 而影 响 月 经 的正 常 运 行 ， 而致痛 经 。治 当 针 对 病 情 ， 不 但 要 温 胞 宫祛 寒 湿 ， 而且要疏肝理气， 活血化瘀 ， 故用桃核承 气汤合膈下逐瘀汤化裁 。方中桂 枝、 炮 姜既可温经散寒 ， 又可通血 脉 以止痛 ； 桃 仁 、 红 花 、 当归 、 炒 大 黄活 血 化瘀 ，使瘀血迅速排 出体外； 小茴 香、 制香 附既 可温经散寒 ， 又 可疏 肝 理 气 ， 行 气 止 痛 ； 五 灵脂 、 延 胡 索 活 血化瘀止 痛 ； 炙甘 草 缓 急 止痛 ， 调 和 诸 药 。诸 药 合用 ，切合病 机 ， 故 见 良效 。 |
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