【太阳蓄血证】桃核承气汤

〔原文〕　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)

【辨证提要】　本条为热结膀胱蓄血证的证治。太阳病不解，邪热与血互结在下焦少腹部位以致形成蓄血证候。病人如狂，是精神状态有如癫狂病者，但未至“发狂”的程度。“少腹急结”是少腹部有拘急结聚的感觉，甚至硬痛拒按，为热盛血瘀所致。治疗当视其外证有无，如表证未解，尚不可攻，以免外邪内陷，表解后，才可攻里，用桃核承气汤下其瘀热。

【疑难分析】

1.蓄血部位究竟在何处？

前人有血蓄膀胱，血蓄回肠，血蓄下焦，血蓄胞宫，血蓄脉络之争。以上各种观点，均有一定的道理，但亦有不能自圆其说之处。我们认为不必拘泥于某一具体部位，临床上只要符合瘀热互结的病理改变，符合蓄血三方证病机，即可按仲景的方法辨证论治。因为究竟病在何脏何腑，要视临床具体情况而定。

2.为什么先表后里治疗？

太阳病不解，有向外之机；其人如狂而非发狂，说明病情不重病势不急；下血可自愈，说明表证重于里证。

【病机关键】瘀热初结在里(轻)

【诊断依据】其人如狂；少腹急结；发热，午后或夜间甚，舌红苔黄，或有瘀斑，脉沉涩。

【鉴别诊断】　蓄水证与蓄血证如何鉴别？蓄水、蓄血，皆下焦为病多见。

蓄水证病在气分，是邪与水结，膀胱气化失权，水蓄膀胱所致，以小便不利，消渴为主要特征；治疗重在化气行水，代表方为五苓散；

蓄血证病在血分，以发狂，小便自利，少腹硬满为主症，乃热与血结于下焦所致，治疗重在活血逐瘀，代表方为桃核承气汤、抵当汤。

【治疗要点】

治法：活血化瘀，通下瘀热。

配伍：本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桃仁苦平活血通瘀，桂枝温阳活血以助桃仁。更合调胃承气汤苦寒泻下，导瘀热下行，为泻热逐瘀，治疗蓄血的轻剂。

煎服法：以煎出液烊化芒硝。饭前温服五合(为五分之一的药液)，一日服三次。因方中芒硝量仅为调胃承气汤的四分之一，泻下力较轻，故患者服药后“当微利”。

加减法：头部加川芎、白芷；胁肋加郁金、元胡、香附、赤芍、三棱；上肢用桂枝；下肢用川牛膝；久病重用黄芪、当归、鸡血藤；血热加丹皮、紫草；积聚加三棱、莪术；出血疼痛加三七；纳差加山楂、鸡内金；神志方面加琥珀；妇科及水肿加益母草；骨伤加苏木、川续断、自然铜；病情顽固加虫类药物等。

【运用思路】　桃核承气汤的证治思路

1.抓主症：如狂。中医认为“血在下则狂”下焦瘀热可以导致精神异常。故用本方治疗瘀血所致的精神分裂症、脑外伤后遗症。

2.根据病机：邪热与瘀血互结轻证。如治疗中风、痹症偏于气虚血瘀者；治疗中风先兆证等。

3.依据治法：活血化瘀泻热。如治疗妇科癥瘕积聚、颅脑外伤、脑积水等。血瘀证：瘀血头痛、瘀血性闭经、胎死腹中、产后恶露不尽、痛经瘀血腹痛，如急性、慢性阑尾炎、高血压、动脉硬化、糖尿病、血淋(前列腺炎、前列腺肥大)、流行性出血热等。 

《集思医案》

福建谢宽，寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，月余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛。投以桃仁承气汤，二服痊愈、盖拒按本属实症，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。

患者是女性，43岁，来广州后几乎每个月都会皮肤瘙痒几天，每次都是西医治疗，但是下个月依然瘙痒，也曾看过中医，但是效果不怎么明显。瘙痒多于夜间加重。一般先是手上开始痒，接着下肢，最后 全身开始痒。搔之后疹形突起，颜色暗红。搔破渗出血才觉稍微舒服。大便三四日一行。月经色暗，有少许血块。

桃仁25克，桂枝12克，白芍40克，甘草12克。芒硝15克，大黄12克。姜黄12克，蝉蜕15克（粉碎），僵蚕15克，枳实15克。三剂病愈

治疗这个病人我是参考了赵明锐先生的经验，桃核承气汤治疗瘾疹的经验。肺大肠相表里。故又加升降散。至于加枳实，乃因为本经云治大风在皮肤中如麻豆苦痒。可惜今人多不知也

赵明锐先生在《经方发挥》里对桃核承气汤的应用比较广泛，瘾疹，肩痛，酒槽鼻，淋证、经期发狂、顽癣等。现摘录部分病例供同道研习。

《经方实验录》

桃核承气汤证其一

罗夫人七月二十三日 腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便鞕，则决非脾藏之虚，以脾虚者便必塘也。脉弦，宜桃仁承气汤。

桃仁泥三钱 生川军二钱后下   川桂枝三钱   生草一钱  芒硝钱半冲

【按】病者服二剂后，大便畅而血止矣。

大论曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，立桃核承气汤。”本条即后人所据，指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府，本条之首见“太阳病”三字，条文又在太阳篇中，有此三证，得毋可信？佐景下愚，愿辟其非。

本条条文诸本稍有出入：原注曰：“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字，“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字，《千金翼》同。窃意凡此种种出入，皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异，窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何？按桃核承气汤条未言，但抵当汤丸三条则已三复言之。曰：“以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。”又曰：“少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。”又曰：“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”然则蓄血证之小便利也。 夫小便从膀胱出， 今小便既利， 彼膀胱何病之有？反是，凡膀胧热者，其小便必不利，甚或刺痛，宜猪苓五苓之属，比为任人所知。然则以蓄血证言，膀胱实无热结，而膀胱二字之误，人每熟视不觉者，盖习非成是故耳。膀胱二字既误，反不若“下焦”二字为妥。下焦，犹言少腹之里也，其义虽太浑涵，假之为代名可也。学者欲知其真切病所，余今尚无辞以答，惟与其谓病所属膀胱，无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例，女子之瘀血有从前阴下者，有从大便下者，男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中，又曰“当微利”，亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫,犹未尽妥，未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱，要可断言。又大论《厥阴篇》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，‘小腹’满，按之痛者，此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可过于拘呆，否则，膀胱既属太阳，又何能再属厥阴乎？

余今解释桃核承气汤条文，可见文冠以“太阳病”三字者，汤不必限于太阳方也。本条之意若曰：“有人患太阳病，或延不医治，或医不如法，以致太阳病不解。同时其人又作他病，即热结于下焦少腹之里，发为动作如狂。设其人正气旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。设其人正气不旺，无力逐邪者，当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者，谓“太阳未罢，尚未可用阳明攻法”也。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”云者，谓“太阳已罢，但存阳明急结，乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”，人知桂枝汤为太阳方，“攻之宜桃核承气汤”，人何不知桃核承气汤为阳明方？故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”，奈何前人但见“太阳病”之冠辞，遂不见阳明病之方治耶？至于本条列在太阳篇中，不妨指本汤为太阳方，又何值一驳？

本汤中有桂枝一味，又是前人误解之源，曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表， 桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用， 有说在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活动脉之血者也。动脉之血，自里达表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之热结血瘀，又远居心藏之下，使不有桂枝以助动脉之血下行，瘀何由去？此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药，桃核承气汤证为血分病，以血分药治血分病，何疑之有？其不关太阳事也明矣！

曹颖甫曰： 胞中蓄血部位，即在膀胱两角。昔年在红卍字会，有男子少腹胀痛，用桃核承气下后，虽未澈底，而少腹渐软。然瘀血则由大便出，将毋服此汤后，胞中瘀血亦能被吸上行，使从大便出耶？太阳病三字，原不可泥，在《太阳篇》中，要不过辨其为蓄水否耳，此其所以当从小便有无为辨也。 

桃核承气汤证其二

住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。

桃仁一两  生军五钱  芒硝二钱 炙甘草二钱  桂技二钱   枳实三钱 

翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能暖粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。

【按】狂上体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨用补剂以调之。病家至此，慎勿惊惶，反令医者不克竞其技也。

桃核承气汤证其三（附列门人治验）

曹右 住林荫路初诊十月二十二日 经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。（这也属于倒经吗）阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作于血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。

川桂枝二钱   制川军三钱    枳实二钱     桃仁泥四钱    生甘草钱半    牛膝二钱 全当归二钱大白芍二钱

【按】桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中，每多藜藿之妇女，经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血，所谓倒经是也。余苟察其非孕，悉以本方加减投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。

曹右约三十余岁，面目黧黑，一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦，备如案述：乾咳不得痰。其块在少腹之左，久据不移，腹中痛，却喜按。假令腹中有块而拒按，此为本汤的证，绝无可疑者。今却喜按，一则本汤之中否，实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家，法当导之使下，乃径与本方，盖处方之前，未尝不踌躇审顾也！

二诊十月二十三日骨节烘热已减，咳嗽亦除，癥块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？

川桂枝三钱 枳实三钱 当归三钱 制川军四钱 牛膝三钱 白芍三钱 桃仁四钱 甘草三钱

【按】服药半日云者，盖妇于昨日下午五时服药，迄今日下午五时，方为一日，而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动，大便畅而未察其色，咳与烘热均减，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸减者，何也？所谓治病必求其本，今主病去，而客病随除也。 

三日，妇未来。四日，续来，曰：服二诊方后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道犹通衢，其块易下矣。曰：昨以便故，丐他医施诊，顾服药后，今日反觉不舒，块亦不动。阅其案，曰：“经闭，腹中痞块，日晡潮热，宿瘀内阻，胞脉不利，宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱，花槟榔三钱，两头尖二钱，大白芍三钱，青陈皮各钱半，川桂枝一钱，醋炒三棱莪术各三钱，紫丹参二钱，泽兰叶三钱。余曰：案甚佳，方亦合，量又不径，安得无效？妇坚请疏方。余曰：服二诊之方可矣，安用多事为？五日，妇竟不复来。阅者将虞其殆乎？余则敢必其向愈。

顾本汤之用，必以病者之体实为前提，假令其人体虚，粗率投之，将得不偿失，而贻后悔。阅者请检前述黄耆建中汤一案，容续陈其经过。其案病者王女士自服治肺之药乏效，坚请设法根治。余曰：根在乾血，当下之。姑试以最轻之量，计桃仁泥三钱，制川军一钱半，元明粉钱半分二次冲，加其他和平扶正之品。二剂后，果下黑如河泥之物。依理，此为病根之拔，正为佳兆，然而病者因是不能起床，胃纳转呆，精神又颓。虽云可用补益之药以善其后，然而病家恐惧，医更难于措手。所谓得不偿失者是也，阅者鉴之。

曹颖甫曰： 桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下，安能奏效？时医畏大黄若蛇蝎，真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物，病根已拔，虽胃呆神倦，不妨再用小建中以调之。即不服药，亦断不至死，可以片言决也！ 

《中医十大类方》

桃核承气汤《伤寒论》

桃仁五十个（15g）　大黄四两（15g）　桂枝二两（10g）　甘草二两（10g）　芒硝二两（10g）　上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

桃核承气汤是大黄类方的活血化瘀剂，具有通下逐瘀的作用。从药物构成来看，桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝。桃仁，《神农本草经》说“主瘀血”，药理实验证明桃仁有抗凝血，抗体外血栓形成作用；灌服给药可使小鼠出血时间显著延长；有较强的增加犬股动脉血流量作用。桂枝，是传统的通阳活血药，药理实验表明对胶原及肾上腺素诱导的血小板凝聚，桂枝与桃仁、大黄都有较强的抑制作用。 

桃核承气汤是《伤寒论》方，张仲景用于治疗“热结膀胱，其人如狂，血自下”、“少腹急结”等症，这里的膀胱一词，是少腹部位的代名词。（就像曹颖甫说的要是真的热结膀胱则有小便不利之症。）。热结，是里实热证。其人如狂，是指神经系统兴奋性增高的烦躁不安，谵语，类似精神错乱的状态，为瘀血证、里热证之一，严重时也可见精神失常。少腹急结，为少腹部拘急疼痛，按之更甚。日本学者樋口氏认为少腹急结的体征是：左下腹部剧烈压痛，按压时患者因痛剧而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛。根据瘀血证的特征，“血自下”的血当为色紫黑，易凝固。桃核承气汤证如下：

1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；

2.出血紫黑，易凝固结块；

3.精神不安，如狂；

4.舌质暗红或紫，舌面干燥，唇暗红，面红。

桃核承气汤证多见于精神病、妇科产科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹症、泌尿系疾患、骨伤科疾患等。

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