謝謝張老師, 鄭老師和劉老師. 在此, 我將我的學習心得體會和大家分享並請各位指正。
1. 本例 PCOS的診斷依據
目前, 國際上還沒有PCOS完全統一的診斷標準, 比較普遍使用的是 2003 年美國生殖醫學會(ASRM)及歐洲人類生殖胚胎學會(ESHRE)製訂的鹿特丹標準. 日本和中國以及國際高雄性激素學會的標準與 2003 鹿特丹標準略有出入. 在美國和加拿大, 一般也是採納2003年的 鹿特丹標準, 如下:
(1) 稀發排卵或不排卵;
(2) 高雄性激素的臨床表現, 如多毛及/或痤瘡, 及/或高雄性激素的生化表現;
(3) 超聲波發現有多囊卵巢(PCO), 即至少一个卵巢有 ≧12个2-9mm的小窦状卵泡及/或卵巢增大, 容積≧10ml.
符合以上三條中的任何兩條, 加上排除其它疾病, 如先天性腎上腺皮質增生症, 分泌雄激素腫瘤, 柯興氏綜合症, 卵巢早衰, 高催乳素血症, 甲狀腺功能異常, 丘腦下部垂體性排卵障礙, 等等, 即可診斷.
本例自12歲初潮後, 月經稀發或閉經, 週期1-6個月不等, 符合上述第一條判斷標準已毫無疑問了. 我完全理解, 在美加的中醫師常常很難收集到病人的實驗室與儀器檢查的詳情和西醫完整的病史, 不過, 我們還是可以從所能獲得的有限的病史的蛛絲馬跡中去進行推理. 患者除了上唇毛稍重些之外, 並無其他特殊, 也沒有痤瘡, 按 Ferriman-Gallwey的毛髮評分, 最多只能打1-2分. 但是, Ferriman-Gallwey毛髮評分標準是有種族差異的, 對白人和非洲裔來講, 至少要有6-8 分以上才有診斷意義。
可見, 患者缺乏高雄性激素的臨床表現, 病史中亦完全沒有提及高雄激素的生化指標異常. 另外, 女性的性慾與雄性激素呈正相關系, 高雄的PCOS 往往性慾亢進或不低. 該例在第二次流產後性慾低下, 亦提示了其雄激素生化水平低下或不高. 所以, 我們排除了上述第二條判斷標準. 既然上述第二條判斷標準並不成立, 而西醫又確診為 PCOS, 按鹿特丹標準, 三條必須選兩, 那麼, 上述的第三條必然成立. 這個病例診斷為 PCOS, 是依據鹿特丹標準的 1 + 3 條來判斷的.
2. 按鹿特丹標準, PCOS的中醫微觀辨證分型
為了便於將中西兩門醫學在某種程度上的統一, 我試圖按鹿特丹標準, 對PCOS進行中醫微觀辨証的分型. 從微觀的角度來看, 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫微觀辨証是相關的, 而且, 中醫的微觀辨證與經典中醫的宏觀辨證在大多數情況下還是一致的, 但是, 有時也可以不一致. 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫的微觀辨證的關係可參考下表:
以下是依據鹿特丹標準, PCOS 的中醫宏觀與微觀辨證總結:
從上可見, 一, 二. 三型都有稀發排卵或不排卵, 多屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙: 促性腺激素水平正常或略升高，但有一定内源性雌激素.
其中, 上述的一型, 肝腎陰虧型, 有高雄性激素的臨床或生化表現, 可再分兩個亞型: (1) 只有高雄生化表現, 但無明顯痤瘡多毛; (2) 有高雄性激素的臨床表現, 如多毛或痤瘡, 不但肝腎陰虧, 而且木火刑金.
二型, 脾虛痰瘀型, 有超聲波提示的PCO, 但無高雄性激素的表現, 也可分兩個亞型: (1) 肥胖, 多有胰島素抵抗; (2) 無肥胖, 有或無胰島素抵抗. 一型和二型的中醫微觀辨証與宏觀辨証大致相符, 辨証清晰, 故都比較好治療. 而四型除了有高雄和超聲波提示PCO外, 有排卵和生育能力, 也可不做治療.
比較麻煩的是三型, 氣陰兩虛型, 辨證較復雜, 微觀辨証與宏觀辨証可以不一致, 內在矛盾較多, 需要在宏觀與微觀辨證之間的差異中, 分清主証與兼証以及標與本的急緩, 先後, 全面衡量利弊, 才能做出最為有利的中醫對策.
3. 本例的中醫微觀辨証與分型
本例 PCOS 的診斷依據鹿特丹標準的 １＋３，屬上述的二型，脾虛痰瘀型. 又因自小就一直超重，目前，BMI 29.4, 亦證實為超重或肥胖，故歸類於二型裡的第一亞型．眾所周知，對西醫來說, 胰岛素抵抗非常重要的治疗内容就是二甲双胍的使用，然而, 二甲双胍的使用并不适合所有的多囊卵巢综合征患者，一般只用於PCOS伴有胰岛素抵抗的临床特征者．根據病史裡用過二甲双胍，我們又可以推斷出應當有胰島素抵抗. 病人家族史裡有糖尿病, 高血壓和心臟病等, 亦支持上述的論斷. 胰島素抵抗按中醫微觀辨證是屬脾氣虛為主但又可能有脾氣陰兩虛的範疇的.
雖然, 病史裡沒有提及雌孕激素的水平, 但是, 上述二型的病人一般屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定内源性雌激素, 或雌激素正常甚至偏高. 我相信病人的婦科西醫師也有相同的看法, 因為她/他曾用過孕激素 PROVERA 連續 5 天後撤退, 企圖誘發月經來潮, “以便在下一個月經週期按時做 IUI”. 沒有一定水平的雌激素, 西醫婦科醫師是不會這樣做的 (除非用此來鑑別診斷有無內源性雌激素). 由於這類病人雌激素不低, 有時還會偏高, 從微觀的角度來看, 病人並無腎陰虛或腎陰虛不明顯, 甚至可能是陰盛陽虛, 與上述的一型剛好相反, 後者卻以肝腎陰虛為主但痰瘀多不明顯.
患者在2014年9 月 24 日, 就是週期的第 56 天 做超聲波示囊胚符合孕5周3天, 即妊娠 38 天. 由此, 我們可以推算出她的排卵日是: 56-(38-14) = 32, 就是在這次月經周期的第32 天. 我們還可以通過另一種方法去推算病人在這次月經週期的排卵日: 大家知道, 排卵後, 孕激素是受精卵著床和胚胎正常發育的必要條件, 而此時來自卵巢黃體的孕激素是靠垂體前葉的 LH 支持的.
但是, 當使用外源性的孕激素PROVERA時, 因外源性孕激素的負反饋抑制了 LH, 於是, 導致內源性的孕激素就停止產生. 病人在該次月經週期的第 35 天開始口服PROVERA五天, 在週期第39天撤退. 口服的PROVERA 是短效孕激素, 在血漿裡的半衰期只有4-5個小時, 其多次劑量的生物半衰期也最多不過 16.6小時. 只要POVERA突然撤退, 最多一天時間, 其血漿濃度就接近於零, 兩天時間, 也就是該週期第41 天, PROVERA 的生物效應就跌到谷底, 這時, 子宮內膜的螺旋小動脈就要痉挛, 子宮內膜就開始壞死脫落, 著床的胚胎就難以存活而流產.
然而, PROVERA撤退後, 並沒有激發月經來潮, 而是繼續了正常的妊娠, 可見, 在這時候, 著床胚胎的絨毛已經能生產足夠 的 HCG, 去支持卵巢的黃體分泌孕酮來維持這次妊娠. HCG在排卵後第八天才免強在血中測到最低濃度, 至少在第九天後, HCG的濃度才可能維持卵巢黃體的功能, 如此類推, 41天 – 9天 = 32 天.
可見, 通過以上的兩種推算, 其排卵日應當不會晚於在該月經週期的第 32 天. 病史裡明確記載了周期的第 35 天, 也就是至少是排卵後已經三日了, BBT 還沒有攀升, 據此, 我們有足夠的證據去考慮黃體功能不全, 也就是中醫微觀辨證的腎陽虛了.
綜合上面的分析, 本例在西醫應考慮為: 非高雄性激素型 PCOS (鹿特丹標準 1+3), 胰島素抵抗加超重或肥胖, WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定内源性雌激素甚至可能偏高, 黃體功能不全.
中醫的微觀辨證: 腎陰虛不明顯, 脾腎陽虛為主或兼脾氣陰兩虛, 其中脾腎虛為本, 痰瘀為標累及宮胞與冲任以致月經週期中的卵泡期陰生緩慢, 不易達重陰, 脾腎陽虛, 陽氣難以升騰, 亦可致月經週期中難以重陰轉陽, 或升陽緩滯不足而早期流產甚至難以成孕.
4. 經典中醫文獻對二型第1亞型的論述
本例屬上述二型的第一亞型, 在PCOS人群中較為常見, 臨床表現有月經稀發, 難以成孕或反覆早期流產, 肥胖及 胰島素抵抗, 但沒有高雄性激素的表現.
雖然, 經典中醫文獻裡並沒有我們今天所認識的 PCOS 的記載, 但是, 歷代中醫家對上述二型的第一亞型卻有不少的相類似描述: 元代朱震亨在《丹溪心法》中提出:“若是肥盛妇人, 禀受甚厚, 恣于酒食之人, 经水不调, 不能成胎, 谓之躯脂满溢, 闭塞子宫…” 他認為 “宜行湿燥痰…用导痰之类.” 此後, 明代万全和张介宾, 明末清初傅山在《女科仙方· 卷二》, 乾隆四年太医吴谦 在《醫宗金監》, 清乾隆三十八年吴本立 在《女科切要》 等等也有與朱丹溪同樣的看法. 清 代 何梦瑶 在《医碥》更進一步指出, 痰乃“气化之津液, 有饮食之津液, 胃者津液之海也, 故痰聚焉. 积久聚多, 随脾胃之气以 四讫, 则流溢于肠胃之外, 躯壳之中. 经络为之壅塞, 皮肉为之麻木, 甚至结成窠囊牢不可破, 其患固不一矣.”
何氏所指的外表的頑痰, 也可推廣到我們今天超聲波所展示的多囊卵巢, 並為此提供了微觀辯證的依據. 清代萧壎在《妇科经纶》說：“盖痞气之中, 未尝无, 而血癥之内, 未尝无痰”, 晚清唐容川在《血证论》亦云:“血积既久, 亦能化为痰水”, 均認為痰瘀互結. 舒驰远在《伤寒集注 · 论闭经 》提及:“湿痰占据胞胎者…由其脾胃素虚, 而生化之源为留饮窒塞, 是以经血不行, 兼之肾阳不足, 不能化气, 而痰乃得占据胞胎”, 明確了痰瘀為標, 脾胃素虛與腎陽不足才是本. 由此可見, 張老師對本例所作的中醫宏觀辨証為: 脾腎兩虛, 痰凝血瘀, 是完全有根有據, 引經據典, 立論充足的, 她已經做得很好, 很準確, 我就不再重複了.
我們做微觀辨證時, 絕對不是要丟掉經典中醫的宏觀辨證, 一個是局部的辯證, 另一個是整體的辯證, 就像經濟學一樣, 經濟學家既要調控好宏觀經濟, 也要掌握好微觀經濟, 國家才能興旺發達繁榮富強. 微觀辨証把現代西醫學的發現與成就作為辨證的素材, 是宏觀辨証的補充和完善, 而不是相互排斥.
毫無疑問, 本例的中醫微觀辨證與張老師的宏觀辨證基本吻合. 正確的治療來源於正確的辨證, 本例以補腎健脾, 化痰活血為治則, 之所以能夠如此成功, 就不言而喻了.
5. 本例中醫治療的一些思路
PCOS 稀發排卵, 但不是完全無排卵, 故懷孕是可能的, 但是, 病人嘗試懷孕四年, 3次早期自然流產, 原因如上面總結: 西醫黃體功能不全, 中醫脾腎陽虛. 西醫對這類病人的治療之一, 是在排卵後補充孕激素. 有趣的是, 在她月經周期的第35天, 實際上, 至少是排卵後的第三天, 因黃體功能的不健全, BBT還沒上升, 她的婦科西醫師誤認為這個週期沒有排卵, 歪打正著, 不失時機地補充了孕激素 PROVERA 5 天, 盡管這樣做的原始目的是為了激發撤退性月經. 然而, 孕激素需要用至妊娠12周才有效, PROVERA這麼早就撤了, 看來, 還是中醫藥起了重要的作用.
對二型第1亞型的病人, 因排卵功能障礙與黃體功能不全, 西醫也常用 CLOMID(克羅米酚) + IUI. 病人在第三次受孕時曾用此藥而未獲成功. CLOMID 為雌激素受體阻斷劑, 按中醫的看法, 其味辛苦, 大熱, 入肝腎二經, 通冲任督三脈, 催熟天癸, 溫腎升陽, 調冲任, 種子. 副作用有: 性大燥, 耗陰精而傷其津, 可至排卵期宮頸粘液不良, 宮內膜發育欠佳, 耗陰而又內熱, 水不涵木, 肝鬱，肝陽上亢, 肝木乘脾土等等.
CLOMID與生地, 熟地, 元蔘, 鱉甲, 女貞子, 旱蓮草, 紫河車, 山藥, 石斛等等相使. 對二型第1亞型的病人, 不但有肥胖, 往往有胰島素抵抗. 按微觀辨證, 胰島素抵抗雖以脾氣虛為主, 其實質卻是脾氣陰兩虛. 所以, 在使用 CLOMID 的卵泡期, 宜酌情加入上述相使的幾味中藥, 可減輕 CLOMID 的副作用, 防止進一步傷及脾腎之陰, 增加受孕的成功率. 使用CLOMID 的中醫對策可參考下表:
另外, CLOMID 副作用的中醫對策也可參考下表
病人產後一年, 再次自然懷孕, 西醫婦科醫師給她服小量阿司匹林. 據以上分析, 我以為予以阿司匹林完全沒有必要，經 陰道用孕激PROMETRIUM 加上張老師的壽胎丸+四君子湯已足矣。
【王山简介】 博士、美国旧金山自然疗法中心主任、黑龙江中医药大学旧金山分校教授，从医从教近四十年, 学贯中西, 曾被聘为多所中医院校的博士生导师。王山教授是中医微观辨证论的创始人之一。
