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群20首秀 洪安辉 提供并主持 广东台山人民医院 侯晓君 协助主持 黑龙江省人民医院 帅哥美女组合是唱双簧还是二人转？ 微信编辑器 构思编辑器 咏海绵窦 二十病例讨论首秀成功 郭祥占 山门两开海绵窦， 垂体悬佛蝴蝶洞。 动滑眼上沿壁走， 动脉似虹穿心透。 人间血瘤炎感瘘， 兵燹战火头惊雷。 眼岩水流阻且厚， 通则不痛华佗手。
病例总结人 吴庆建 济宁市第一人民医院急诊内 ......  第一部分 病例摘要
女 ，75岁 ，农民，河北籍。
“头痛1 周，加重伴右眼视物模糊2天”
患者于2017.02.11至2017.02.17因 “胸12椎体压缩性骨折” 在某院骨科住院诊疗，行经皮胸12椎体成形术。住院期间无明显诱因出现头痛，为右侧额、颞、顶部及右下颌、颈部，持续性，呈刀割刺痛样，程度剧烈，逐渐加重至难以忍受。病程中无头晕，无恶心呕吐，无耳鸣及听力下降，无言语不清、饮水呛咳，无肢体乏力、麻木及抽搐，无晕厥，无全身大汗淋漓，无大小便失禁， 无发热，无鼻塞，无胸闷、胸痛、气促。对症治疗，效果差，仍有头痛。2天前患者头痛较前加重，并出现右眼视物模糊，间断有视物重影，为进一步诊疗，转至我院，门诊拟“头痛查因”收入我科。患者发病以来，精神可，饮食及二便正常，体重无明显减轻。
入院体检：BP：136/80mmHg，神志清，言语清晰，对答切题，高级智能检查未见异常。右侧口角可见数个疱疹，部分结痂。粗测右眼数指准确，视物稍模糊，右侧眼裂小，右眼睑下垂，外展不能，内收露白2mm，上下活动略受限，左眼外展不能，其它各向运动尚可。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，右侧角膜反射略迟钝，余颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力、腱反射正常，双侧巴氏征（-），颈软，脑膜刺激征（-），共济失调征（-），浅、深感觉对称存在。心、肺、腹查体未见显著异常。 辅助检查： 2017-02-13头颅CT示脑白质病变，脑萎缩。 2017-02-15上颌部CT示双侧蝶窦、左侧上颌窦炎症，左侧下鼻甲 肥大。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-6 ST段压低。 既往史：糖尿病病史30余年，口服药物，控制不详。 个人史：无抽烟、嗜酒不良嗜好。 婚育史：家族史：无特殊。
大家目前考虑什么？定位？定性？ 需要进一步完善哪些检查？ （10分钟） 第二部分
3月3日行PET-CT检查结果如下：
· 1.拟右侧海绵窦斑块致密影，糖代谢增高，枕骨斜坡，蝶骨体及双侧蝶骨大翼，右侧颞骨岩部骨质破坏，糖代谢增高，上述所见考虑恶性病变，与颅底型鼻咽癌鉴别。
· 2.T12椎体成形术后改变，提示T12椎体及附件骨质密度增高，糖代谢增高，考虑转移瘤。
· 3.右侧翼内肌糖代谢增高，请随访，右侧中耳乳突炎：左侧上颌窦、蝶窦炎。
· 4.右肺上叶后段，中叶内侧段及双肺下叶多发纤维硬结灶，纵膈4R/10 L/ 10R组淋巴结，糖代谢增高，考虑炎性增生。 · 5.左肾多发小结石，右肾多发囊肿（部分为复杂型）。 · 6.骨质疏松症， 左侧第4前肋骨陈旧性骨折，双侧骶髂关节炎。 · 7.余显相未见异常。 广东省医邱教授会诊考虑海绵窦占位 建议活检明确病理 未 果
海绵窦综合征指累及动眼神经 、滑车神经和外展神经、三叉神经眼支以及眼眶静脉回流的病变造成以眼部外突和眼球活动障碍为特征的综合征。 最常见的病因是海绵窦血栓形成和血栓性海绵窦炎，后者多由颅面部感染继发所致并可累及对侧海绵窦。此外，高血压患者可发生海绵窦内动脉瘤，位于前部时以眼睑水肿、眼球突出、视力下降和动眼神经麻痹为主，可伴有疼痛；位于后部时三叉神经眼支和外展神经受累为主。严重时形成颈动脉海绵窦瘘造成搏动性突眼。眶内的炎性假瘤(Tolosa-Hunt 综合征)侵犯海绵窦造成相似表现，但常伴有血沉增快，激素治疗有效。 总结本例： 海绵窦综合征分前、中 、后 3 组，前组者 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ颅神经和Ⅴ颅神经的第 1 支受累伴眼球突出；中组者Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 颅神经和Ⅴ颅神经的第 1、2 支受累；后组者Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 颅神经和Ⅴ颅神经的第 1、2、3 支受累。单独以海绵窦综合征为首发症状的鼻咽癌少见，早期症状不明显, 往往出现眶周疼痛等症状，不被患者所重视，而往往首诊于神经内、外科，未及时请耳鼻咽喉科医师会诊，延误诊断。 本例一开始出现头痛、不典型三叉神经第 1 、3支痛，应是一信号，但被忽视，此后Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 颅神经受累。 该患者海绵窦占位与鼻咽癌（原发？继发？不好说，说不好，不说好） 上行性鼻咽癌侵入海绵窦和眼眶的途径有： 1、直接侵入：①经颈内动脉或破裂孔至鞍蝶区。 ②侵入颅中窝后向前方浸润。 学者发现鼻咽部与眶上裂、翼腭窝有脂肪组织相连通, 肿瘤通过上述薄弱点进入海绵窦和眼眶。 ③直接破坏颅底骨质。 2、通过翼丛、眼静脉等血流转移。长期不明原因、不典型一侧三叉神经分支疼痛，无论有无颈淋巴结转移，均应高度怀疑鼻咽癌上行侵犯颅内，及时活检，若阴性者要长期观察，以防误诊、漏诊。 · 本例患者增强 MRI检查后发现伴有骨质破坏的海绵窦占位性病变而得以诊断。 斜坡破坏后可侵及三叉神经半月神经节，因此出现右侧面部感觉异常。患者由于病变向上侵犯，故鼻腔症状不明显。该患在发病早期外展神经麻痹最明显。外展神经麻痹可由多种病因所致，其中最常见的为病毒感染和糖尿病。但前者激素等治疗后可恢复较快，而后者控制血糖也多在数周后开始恢复。 此时观察瞳孔很重要，如果瞳孔在该侧较大且对光反射迟钝，则应该考虑动眼神经表面走行的副交感神经分支受累，最可能的原因是压迫（但本例患者至出院亦未出现瞳孔对光反射的异常）。直到后来出现了动眼神经支配眼外肌的分支的受累，以及很快出现的眼球突出和眼部水肿等症状才构成了比较完整的海绵窦综合征，这时诊断就很明了啦。 · 此外，患者早期出现的右侧颞部和眶周疼痛也在一定程度上提示海绵窦内的三叉神经分支受累, 尤其是怀疑占位性病变。 糖尿病性动眼神经麻痹和外展神经麻痹偶尔也出现轻微的眶周疼痛, 但通常并不持续，多在神经麻痹症状出现后消失。如果持续存在且加重就应该想到占位性病变的可能 。 文献复习
【群内精彩发言总结】 廉迎阳老师：老年男性，急性发病，头痛，视物模糊。既往糖尿病病史，骨折史。查体:口角疱疹，右眼视力差，内收受限，眼睑下垂，辅检:血白细胞总数增高，血沉快定位:大脑半球，右侧视神经，动眼神经定性，感染，血管性，外伤导致夹层？静脉窦血栓？下一步查MRV。 王晓东老师：老年女性，既往有糖尿病病史，胸椎骨折手术。出现右侧额颞顶、下颌、颈部疼痛，查体，右侧视力略差，右侧动眼、外展、左侧外展，右侧三叉。定位：脑干、多颅神经。定性：血管病，夹层，静脉窦血栓，感染，免疫病，肿瘤放最后。 邸卫英老师：右侧额叶颞 顶颈部疼痛剧烈 估计和疱疹病毒相关，疱疹病毒相关性感染引起的多组颅神经受损，进一步查腰穿 头核磁。
范秉林老师：老年女性，急性起病，主要为头痛，视力下降及复视，头痛剧烈，进行性加重！定位，脑干和头面部，定性，有疱疹病史，首先考虑疱疹相关脑炎，其次患者出现疱疹可能存在免疫缺陷，需要排除HIV或者特殊感染，第三 患者骨折不懂是不是急性出现，需要排除肿瘤相关引起的骨折，而肿瘤侵犯颅内也未必不可以，患者视力下降需要排除视神经炎及颅内高压可能！下一步，需要腰穿，核磁增强，免疫指标。 华生老师：老年女性，既往有糖尿病史、带状疱疹病史，本次出现椎体压缩性骨折，本次起病急，持续行进展，以头痛、多发路神经损害味特征，定位：右视神经、动眼、外展，左外展，脑膜。定性：1、炎症：感染首先考虑（海绵窦细菌感染？），框尖综合症两侧累及少，免疫发病太快不太支持，但保留，脑膜肥厚、维格纳肉芽肿、IgG4等。2、血管性：海绵窦瘘？不排除，3、肿瘤：淋巴瘤重点。另外不排除定位脑干病变，如果是脑干那么就考虑脑干脑炎（因为合并了疱疹所以得考虑），只是小。再来主要看片子和脑脊液，增强必须。从基础病，到发病，到多发损害体征，到感染指标明显增高，都在提示感染，就差没有发热，而感染的话不应该在颅内，因为脑脊液生化不支持（当然病毒可以，可是一般病毒没那么凶险，但不排除，毕竟有疱疹），而如果是颅外的话那么海绵窦刚好合适。右侧海绵窦感染，框尖应该也有问题了，右颈内动脉有有问题，感染无疑，具体什么感染不好说，倾向细菌，不排除真菌这个地方，酶菌就有的，只是太快 傅家和老师：老年女性，急性发病，既往：糖尿病，椎骨骨折术后。表现头痛，视力下降，双影。定位：颅内痛敏结构脑膜？II，III，V，VI，颅神经。定性：炎症？颞动脉炎？海绵窦肉芽肿？血管病？颈动脉海绵窦血栓？瘘？感染？脂肪栓塞？副肿瘤？ 余求龙老师：定位：双侧外展神经核或者核下性麻痹，右侧三叉神经及视神经？定性：1，感染，多发性颅神经炎？2.肿瘤:颅底占位性病变？3，血管性病变？ 杨增烨老师：定位：右侧视神经，动眼神经外展神经，滑车神经，三叉神经（眶尖，海绵窦），左侧外展神经，定性考虑炎症，肿瘤，考虑右侧海绵窦病变，感染？肉芽肿？海绵窦血栓形成？右侧颈内动脉受累，进一步完善头颅MR V，头颈部CTA，垂体MRI 增强。 杨笑老师：蝶窦感染继发海绵窦感染，继发脑膜炎及右346损害，左6损害，继发右颈内动脉血栓形成并右侧大脑栓塞？ 张晓毅 91医院 神内:老年女性，急性起病。主要表现胸椎骨折后出现头痛 右眼活动受限，左眼外展受限。定位:颅内痛敏结构，脑干。定性:1.炎性2.免疫3.血管病4.肿瘤.需要看看头颅MR，腰穿，免疫，肿瘤指标。 范秉林 广西人民医院神内:老年女性，急性起病，主要为头痛，视力下降及复视，头痛剧烈，进行性加重！定位，脑干和头面部，定性，有疱疹病史，首先考虑疱疹相关脑炎，其次患者出现疱疹可能存在免疫缺陷，需要排除HIV或者特殊感染，第三 患者骨折不懂是不是急性出现，需要排除肿瘤相关引起的骨折，而肿瘤侵犯颅内也未必不可以，患者视力下降需要排除视神经炎及颅内高压可能！下一步，需要腰穿，核磁增强，免疫指标。 郭科-湘雅附三神内:老年女性，急性起病，临床表现为:头痛，视物模糊，定位：颅内痛敏结构，右侧动眼神经，三叉神经，双侧展神经。 定性：首先考虑中枢神经系统感染，结核可能，真菌，自免脑待排。建议完善腰穿化验脑脊液，最好行脑脊液细胞学检查，头颅核磁平扫＋增强＋MRV，脑电图等。其次，cvst ，肿瘤需要鉴别。 【群主助理】张小东川北医学院附院:定位在动眼神经和战神经等，定性为多颅神经炎，以疱疹病毒感染可能性较大，排除颅底肿瘤。行眼眶MRI加增强; 查颅底或框尖MRI薄层扫描加增强，排除颅底的病变，感染首先考虑，首先考虑病毒，真菌感染继续腰穿脑脊液检查排除，肿瘤指标待排 群CNO吕立峰莱芜市医院神内:老年女性，以头痛起病，有外伤史，伴右眼视物不清，双眼外展神经麻痹，右眼动眼神经功能障碍，瞳孔光反射正常，定位在颅内痛敏结构，以及动眼神经，外展神经，定性头颈动脉夹层？糖尿病周围神经病变？免疫性？补充一句，有面部疱疹，亦不能排除颅内感染; 核磁上右侧多发梗死灶考虑栓塞可能性大，不能排除颈内动脉夹层，可为其行颈动脉彩超或高分辨核磁检查进一步明确。也不能排除颈内动脉海绵窦瘘可能 【CNO】刘龙 滨州人民医院神内:老年女性，糖尿病史、带状疱疹感染，椎体骨折后急性起病，进行性加重，突发头痛、颅神经损害，定位:多组颅神经，脑膜。定性：1、感染性炎症：海绵窦细菌感染？，免疫相关炎症？肉芽肿？。2、血管性：海绵窦瘘？3、脑内考虑血管炎或者菌栓。 黄华生～广西河池市人民医院:老年女性，既往有糖尿病史、带状疱疹病史，本次出现椎体压缩性骨折，本次起病急，持续行进展，以头痛、多发路神经损害味特征，定位：右视神经、动眼、外展，左外展，脑膜。定性：1、炎症：感染首先考虑（海绵窦细菌感染？），框尖综合症两侧累及少，免疫发病太快不太支持，但保留，脑膜肥厚、维格纳肉芽肿、IgG4等。2、血管性：海绵窦瘘？不排除，3、肿瘤：淋巴瘤重点。另外不排除定位脑干病变，如果是脑干那么就考虑脑干脑炎（因为合并了疱疹所以得考虑），只是小。再来主要看片子和脑脊液，增强必须; 右侧颈内动脉有问题（炎症），应该是右侧海绵窦也有问题，应该是海绵窦感染了，如果是夹层不应该左侧也有问题; 肿瘤目前还是不好考虑，起码目前没看到，除非来增强看看; 这样的脑脊液夹层咋考虑？除非还是有感染，只是这个脑脊液红细胞咋这么高？主持人得解析一下; 从基础病，到发病，到多发损害体征，到感染指标明显增高，都在提示感染，就差没有发热，而感染的话不应该在颅内，因为脑脊液生化不支持（当然病毒可以，可是一般病毒没那么凶险，但不排除，毕竟有疱疹），而如果是颅外的话那么海绵窦刚好合适; 右侧海绵窦感染，框尖应该也有问题了，右颈内动脉有有问题，感染无疑，具体什么感染不好说，倾向细菌，不排除真菌这个地方，酶菌就有的，只是太快。 龙勇-江西胸科医院神内:患者老年女性，急性病程伴进行性加重，头痛、视物模糊，查体：右侧眼睑下垂，双眼外展不能，右侧角膜反射差，提示多颅神经受损，定位：脑干，定性：炎性（口角有疱疹、血沉高），完善腰穿、头颅MRI，经过抗病毒治疗，症状未改善，可以排外疱疹病毒相关了 蛋白-细胞分离，癌性？海绵窦不清爽 鼻咽癌？老年人我支持肿瘤 报告骨质有破坏 陈群 遵义市第一人民医院神内 老年女性，病前有手术病史，出现剧烈头痛，需警惕静脉窦血栓。该患有糖尿病病史，出现动眼神经等问题，是否可以用糖尿病周围神经病变解释，和此次疾病某些症状重叠。建议进一步查血糖，糖化血红蛋白，周围神经传导检查有无神经损害。 李天保 南海九院神内 定位：颅神经（右侧动眼、外展、三叉神经），定性：考虑感染因素？肿瘤？等引起海绵窦处的上述神经压迫？右眼球后占位？ 刘春红 新疆石大一附院神内 老年女性，头痛，亚急性起病，多组颅神经损害，血象高，有糖尿病病史，定位，海绵窦，颅神经，定性，炎症变性 单疱性脑炎应该不会如果是不会首先给口唇疱疹。海绵窦血栓伴出血 丁和正 乐亭县医院神内 定位头痛首先定位于颅内痛觉敏感组织，眼睑下垂及内收受限定位于动眼神经，眼球上下运动受限定位于上丘 何奇檀 广西梧州市人民医院神内：有头痛，有动眼、外展神经麻痹，支持海绵窦处病变。 徐明 :急性起病，出现头痛及动眼、外展、三叉神经受累，考虑海绵窦综合征，结合周围血象高，降钙素元高，考虑：感染？（细菌、真菌、寄生虫），自身免疫性？完善腰穿、MRI、相关抗体。 杨晓帆 :老年女性，急性病程，胸椎外伤后出现头痛症状，右侧重，查体双侧外展神经麻痹，右动眼神经麻痹，右角膜反射减弱，口周疱疹。辅助检查，脑萎缩，白细胞高，血红蛋白低，血糖高，血沉快，降钙素高，葡萄糖高，肝酶高。定位。脑膜痛敏结构，双侧外展神经，右侧动眼神经。定性，1.血管病。静脉窦血栓。高颅压所致。2.有疱疹史，血像提示感染。感染性静脉窦血栓或感染性多颅神经炎，脑膜炎。下一步，腰穿，核磁等检查。 罗翰 :头痛、复视，查体动眼、外展麻痹，定位：痛敏结构，动眼、外展神经，定性：眼眶内及眶后感染或炎症？海绵窦血栓形成？眼眶或颅底肿瘤？痛性眼肌麻痹？动脉瘤？巨细胞动脉炎？右侧海绵窦内是不是有高信号影？ 是不是上面那张照片故意没把眼睛拍上。 刘贝贝 :定位诊断：头痛，定位于颅内外痛敏结构；右眼视物模糊，定位于右侧视神经及其传导通路；右侧复视，眼裂小，上睑下垂，外展不能，内收露白，上下活动受限，定位于右侧动眼、滑车、展神经；左眼外展不能，定位于左侧展神经；右侧角膜反射略迟钝，定位于右侧三叉神经眼支。同意韩老师的眶上裂综合征。定性诊断：患者老年女性，急性进展病程，表现为右侧额、颞、顶、下颌、颈部持续剧烈头痛，右侧视物模糊、复视，口角有疱疹，发病前存在胸12椎体骨折后手术史，化验检查可见WBC、GR%、CRP、h-CRP、降钙素原升高，结合既往史、化验检查，考虑炎症可能性大。建议完善头颅增强MRI、腰椎穿刺等检查。 同意韩老师的眶上裂综合征。 群CEO郎继荣，河南宏力医院:75岁女性，头痛1周，视物模糊、复视2天，查体：右叩角疱疹，右眼裂小，右眼睑下垂，外展受限，内收受限，上下稍受限，左侧外展受限，右侧角膜迟钝。既往糖尿病30年。定位：急性起病，头痛（颅内痛敏结构，脑膜，血管，神经，肌筋膜）。右侧动眼 外展，左侧外展，右侧角膜（三叉传入，面传出）。 定性： 1、变性疾病，不支持。 2、代谢：糖尿病性周围神经病 糖尿病以感觉轴索为主，引起长度依赖性的小纤维病变，可累及颅神经，但是多组颅神经同时损伤的还是少见。 3、炎性：免疫介导的周围神经炎？需要腰穿进一步支持。 4、肿瘤：急性起病，迅速发展，不支持。 5、感染：特殊感染; 结核？HIV？莱姆？起病迅速，血常规白细胞高，进一步寻找感染证据。 6、遗传：不支持。 7、中毒，外伤：均无相关证据。 8、血管病：老年女性，长期糖尿病，不除外有急性脑梗塞可能 ，但是病灶弥散，累及双侧神经或神经核，无病理征等其他损伤的依据，可能性瞬间变小。」 「出现了多发栓塞性的病变」「我:能秒一个吗？特鲁索综合征。肿瘤转移:腰椎骨折。肿瘤高凝：颅内多发栓塞，肿瘤转移海绵窦：多组颅神经损伤。」 范秉林 广西壮族自治区医院神内:老年女性，急性起病，主要为头痛，视力下降及复视，头痛剧烈，进行性加重！定位，脑干和头面部，定性，有疱疹病史，首先考虑疱疹相关脑炎，其次患者出现疱疹可能存在免疫缺陷，需要排除HIV或者特殊感染，第三 患者骨折不懂是不是急性出现，需要排除肿瘤相关引起的骨折，而肿瘤侵犯颅内也未必不可以，患者视力下降需要排除视神经炎及颅内高压可能！下一步，需要腰穿，核磁增强，免疫指标」 郭科-湘雅附三神内:老年女性，急性起病，临床表现为:头痛，视物模糊，定位：颅内痛敏结构，右侧动眼神经，三叉神经，双侧展神经。 定性：首先考虑中枢神经系统感染，结核可能，真菌，自免脑待排。建议完善腰穿化验脑脊液，最好行脑脊液细胞学检查，头颅核磁平扫
新乡医学影像诊断中心提供本图，致谢！
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