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第 278 期 前言： 在刚刚过去的周末，在广州流花宾馆，成功地举办了一场影像学界的联合会议。会议主办方广东省医院管理协会医学影像中心管理委员会和广州市放射学分会，邀请了二十多位国内影像界的顶尖专家到会进行学术讲座和交流。虽然广州春雨绵绵，也没能阻挡学子们赶赴会场聆听专家讲座的脚步。 我又见到了我非常敬重和熟悉的肖湘生教授，又一次聆听了肖教授对肺癌诊断的肺腑之言。作为一个目前依然活跃在临床第一线的肺癌影像诊断顶级专家，肖教授深感学界存在一些误区，并不利于青年医生的成长。他认为，做好一名影像学医生，必须有担当。要不断学习，不断实践，实践才能出真知，他自己就是一个实践的践行者。 说到实践，肖教授告诉了我一件没多少人知道的往事。1978年恢复研究生制度后，他参加了博士研究生入学考试。在报考中国放射界泰斗荣独山教授的30多名学生中，他的笔试成绩排名第7。但经过面试（就是阅片考试了），情况马上逆转，他排到了第一名，成为了国内放射学届的第一位博士，师从荣老研究肺癌的影像诊断。肖教授告诉我，阅片考试为什么难不倒他？是因为他当住院医师期间，非常刻苦地反复阅读大量的X光片子，积累了很多经验。 我还非常清楚地记得，在上海医科大学旁听肖湘生教授博士毕业答辩的情形。他用实体标本研究肺癌引起胸膜凹陷的原理，得出胸膜凹陷征对肺癌的诊断价值，给我留下了十分深刻的印象。肖教授用手绘的胸膜凹陷征原理图，在很长一段时间里，是上海医科大学中山医生全国影像进修班的教材内容，我还珍藏着。 下面我们来看看，在这次会议上，肖教授为我们带来了什么理念呢？ 在肖教授的专家门诊，他常常看到一些放射科的CT报告结果是这样的： > 右上肺结节...... > 左上肺结节，请结合临床 > 右中肺结节，建议随访 > 右下肺结节，恶性不除外 > 左下肺结节，良性可能大 > ...... 肖教授认为，这种模棱两可的诊断报告，是放射科低水平诊断的标志。患者和临床医生都知道肺里有结节啊，做CT检查就是想得到一个比较明确的意见，比如说随访，你得告诉人家随访多久？什么时候复查。能定性的应该给予一个明确的定性。说到底，就是学术不精，随便对付。这样的情况长此下去会导致另一个后果：临床科室的医生失去对放射科医生的信赖。而放射科医师则认为没有什么东西可学，没有必要努力，水平越来越差，逐渐丧失放射科在医院应有的地位和作用。 有些放射科医生，自信看到有肺血管进入肺结节，是诊断肺癌的杀手锏。在肖教授的专家门诊里，这种错误的认识，甚至普及到了病人。肖教授指出，在肺结节里是看不到肿瘤供血动脉的，因为支气管动脉到了外周已经非常纤细，以目前CT的空间分辨能力是无法显示的。所谓结节里的血管影，其实是肺动脉末梢分支的重叠，因为CT成像的“层”是有厚度的，结节里面可以重叠途径的肺动脉分支，但这绝不是肿瘤供血动脉，更不能作为诊断肺癌的依据。 编者按：肺癌到底是由体循环供血？还是肺动脉供血？国内介入和影像诊断领域一直没有停止过研究。最著名的要数肖湘生教授团队的一系列研究，证明肺癌由体循环供血（主要以支气管动脉为主，还可以由其他体动脉侧枝参与），肺循环基本不参与供血。 作为一名介入医生，我知道，在介入界对肺癌供血来自体循环是毫无置疑的，因为通过支气管动脉造影，可以非常清楚地看到肺癌的肿瘤染色，同时通过支气管动脉可以灌注肿瘤敏感的化疗药物，在肺癌并发大咯血时也是通过栓塞支气管动脉进行止血的。 经支气管动脉化疗栓塞治疗肺癌的原理图 近来，国内有医生利用Toshiba320排CT的双入口灌注技术，观察肺癌的体肺循环血供情况，发表了一些文章，包括一篇发表在Eur Radiol (2012) 22:1665–1671上的文章。插图说Bronchial circulation is globally dominant even though the peripheral region of the tumour is mainly fed by the PA (arrowhead)-支气管循环对肺癌的主体供血占有优势，但病灶周边主要由肺动脉供血；我产生的疑问是：如何确定周边的这些所谓肺动脉供血位置上的伪彩，不是由从旁经过的肺动脉分支的血流影响所导致的呢？如下面两图 肺癌的血供，支气管循环及其他体动脉参与供血基本是肯定的，肺动脉到底有没有参与肺癌供血，还需要更多的研究和病理学依据。 肖教授详细分析了国内肺癌发病率的状况，指出不能照搬国外的数据。比如国外认为吸烟与不吸烟，对肺癌的发病率影像很大。但是在中国，女性与不吸烟者，肺癌发病率也很高。为什么呢？因为中国吸烟者太多，不抽烟的人被大量二手烟包围，无论是在酒店，餐厅，KTV，麻将房，还是在大街上。此外，大气污染严重，无处躲藏；又更因为中国传统的烹饪方式和取暖方式，使女性更加深受其害。 无独有偶，今年2月发布的2017中国城市癌症数据报告中也显示，肺癌在我国已经稳居癌症发病率和死亡率两个首位。 附： 全国每天约1万人确诊癌症； 到85岁，一个人患癌风险36%； 肺癌为发病率、死亡率双率第一； 甲状腺癌快速上升； 40岁之后发病率快速提升，80岁达到高峰； 中等城市，如重庆、武汉，济南癌症发病率最低； 小城市男性和大城市女性发病率高； 大城市男性：前列腺癌和肠癌风险高； 大城市女性：乳腺癌和甲状腺癌风险最高； 癌症死亡率：小城市高，大城市低； 死亡率排前的癌症主要是肺癌和消化系统癌症。 对目前有些诊疗“指南”，肖教授提出了自己的不同看法。比如肺结核，可以通过胸片和CT的典型表现来确诊是否活动，但指南则规定诊断肺结核必须找到结核菌，但活动性肺结核经常痰找结核菌阴性，那到底要不要治疗呢？这种耽误诊疗的规定甚至比过度诊断的后果更严重。此外，肖教授认为不能神化PET和PET-CT在良恶性病变诊断中的价值，PET和PET-CT不是诊断的万能神器。一个SUV值≥2.5或＜2.5，并不能一刀切地诊断恶性或良性。 以上这些，都是肖湘生教授在联合大会上语重心长分享给我们的体会。也是他对年轻一代放射科医生的期许。做一名放射科医生难，做一名有担当的放射科医生更难。但是，必须有担当啊！ Spring 我生命里最大的突破之一， 就是我不再为别人对我的看法而担忧。 by 罗伊·马丁纳 【本文编辑】 伍筱梅 | 广州医科大学附属第一医院放射科 【精彩好文推荐】 有些剪影很美，有些剪影可以定位——Silhouette sign|剪影征 专家视窗 | 伍建林：肺结节不是越早切除越好，肺结节难辨良恶性时应多学科一起把关 专栏：超越心胸 | Tuberculosis: A Radiologic Review （结核病：影像综述） 心胸影像简报version1 中华医学会放射学分会心胸专业委员会 |
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