孙洁:建立统一的长护险护理需求认定标准

2017年3月13日，全国政协第十二届全国委员会第五次会议在人民大会堂胜利闭幕。北京老龄居养老产业促进中心首席专家、全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授出席会议，并针对养老相关问题提出系列提案，本期推出系列之一：建立统一的长期护理保险的护理需求认定标准。

自2015年以来，国家陆续在《“十三五规划”建议》、《“十三五规划”纲要》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确要求，在未来五年内探索建立长期护理保险制度，保障老年人医养结合的长期护理服务需求。在一些地方政府主导下，部分地区开始探索建立长期护理保险制度，如青岛、南通、长春等地，对参加社会基本医疗保险的人群，提供一定程度的护理保障服务，如年老、疾病、伤残导致的重度失能，生活不能自理的部分人群，提供包括费用报销、定额补偿等在内的护理保险。

2016年7月8日，人力资源和社会保障部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称“试点意见”），提出了开展护理保险制度试点工作的指导思想和原则，目标和任务，基本政策，管理服务，配套政策和组织实施等方面的原则性要求，明确承德、长春、齐齐哈尔、上海、南通、苏州、宁波、安庆、上饶、青岛、荆门、广州、重庆、成都、石河子等15个省级及地市级市为试点单位，标志着国家层面推进全民护理保险制度建设与发展的启动。

目前，我国的长期护理保险处于起步阶段，在实际操作中存在着护理需求认定标准不统一，并由此带来分散化和制度碎片化的隐患。这表现在以下几个方面：

1

缺乏统一的失能评估标准和鉴定工具

失能鉴定主要根据日常生活活动（ADL）分为基础性日常生活活动（BADL）和工具性日常生活活动（IADL）。目前各地无论对居家养老、社区养老还是机构养老，或者没有按照相关指标鉴定失能水平，或者各地、各部门采用不同的量表进行失能评估，对重度失能、中度失能和轻度失能，以及失能水平的划分都不统一。

2

护理服务分级划分依据、划分标准不统一 

我国众多的养老机构中，护理等级划分一直没有统一的标准和依据，大部分养老机构目前执行的护理等级基本上是自行制定的，划分依据多为老年人的个人健康状况、经济水平或家属的特殊要求。由于国家尚未明确统一的标准体系，各地对失能程度的认定存在不一致的情况，《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》把护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法、护理服务质量评价办法等作为试点的任务目标之一。对于居家护理等其他护理，相关护理标准和收费标准更为不足。目前仅上海等少数地区制定了地方性《社区居家养老服务规范》，北京出台了《北京市居家养老（助残）服务指导性收费标准》，其中对于居家护理均有所涉及，但是仍较为简单，标准化和约束性仍不足。每个护理级别的护理内容与护理标准也不清晰。

3

地区之间、部门之间护理分级标准不同

受制于上述统一的养老护理服务分级和老年失能等级鉴定标准缺失，导致我国目前民政系统的养老院与卫生系统的护理院之间、公立的养老院与私立的养老院之间、不同地区的养老院之间收费标准差异很大。这种不同地区、不同部门主办的不同性质的护理机构在护理标准和收费标准差异性，造成收费制度不透明，行业不能规范发展，在一定程度上提高了整体的护理费用、加重老人的护理负担。这就导致了资源配置的低效率以及管理不便。更严重的情况下，标准不统一也会导致制度的碎片化和区域间不公平，发达省份和地区待遇优厚，而落后地区的给付可能仅仅达到很低的标准。

4

失能等级、护理分级尚没有与保险机制有效衔接、不能挂钩联动

目前，我国社会长期护理保险制度刚刚起步。此前无论机构养老还是社区养老均实行收费制。政府按照养老院的建设成本和日常运营成本对养老院和具有养老功能的社区进行补贴，然后再由机构或者社区向护理人员进行支付。由于各地、各个系统、各个部门分属分管，各自失能评估标准不一、收费标准不一。但因没有实行保险制，因此也无从涉及保险津贴给付。

综上所述，目前我国护理服务分级缺乏、体系分散以及碎片化，这对于原本统筹层次低的社会保险经办机构来说，无法按照统一的标准进行理赔和费用补偿，更不可能运用保险机制调节养老服务体系格局，这也正是制约我国商业长期护理保险在经历了十年的发展至今无法有效突破的主要障碍。

我们认为，建立统一的失能失智评估标准和护理服务等级体系迫在眉睫。这能够为长期护理待遇核准和护理服务落实提供明确的依据，是长期护理保险制度试点实践的现实需要。护理需求评估帮助政府瞄准护理需求，可根据财务状况附加严格或者宽松的相关规定。

政策建议

一、尽快制订全国统一的、与不同失能水平相对应的护理服务分级标准。护理服务等级与给付的服务内容及时长、待遇水平等直接相关，准确划分护理等级有利于实现资源的有效配置；同时护理服务等级的划分需要注重护理需求，而护理需求又与护理质量紧密相关，所以护理等级划分的准确性也会影响对护理质量的管理和衡量。在护理等级划分和需求衡量方面，可以借鉴国际通行的评估工具。

二、建立借鉴德国、日本和韩国经验，护理分级应该细分，并且应该将阿尔茨海默病和老年痴呆病症纳入长期护理保险的保障范围。德国的护理分级由1995年的三级护理（重度、中度和轻度失能）增加到2017年五级护理分级，日本从2000年时的6级护理分级增加到2006年实行7级护理分级，韩国也是在2014年将护理分级从3级增加到5级，以此确定长期护理保险的保障对象和受益资格。

三、实行统一的失能评估工具。老年失能评估机制和评估体系，包括独立的失能评估机构和评估标准。分数护理评级是指通过一定的量表测量参保人的失能情况，再利用专门的打分系统区分护理等级。目前，一部分国家利用单一量表，而另一些国家则采取更复杂的形式，将多种量表的结果输入计算机，利用专门系统打分，根据相应的分数区分不同的等级。

四、建立护理服务分级与保险给付相衔接的费用补偿机制，提供和护理分级基础上的保险待遇给付。保险待遇给付要与护理分级挂钩，支付有限额，超额自付。在我国，应充分运用保险机制对养老服务体系进行有效调节，在居家养老、社区养老和机构养老之间对居家养老进行倾斜；在现金给付和实物给付之间，对实物给付进行倾斜，实物给付能够直接满足参保者的多样化需求，体现出我国“9073”或者“9064”的养老格局。

五、借鉴国际经验，评估机构应由社会组织或者第三方评估机构承担，以保证失能评估的公正、公平与客观。以上这些也都需要通过完善的法律法规和良好的政策环境来支持。

  孙   洁 

北京老龄居养老产业促进中心首席专家。

十届全国人大代表，十二届全国政协委员。对外经济贸易大学保险学院副院长，教授。经济学博士。中国社会保障学会理事及医疗保障专委会副主任委员，中国保险行业协会智库高级专家（健康/养老方向）。民建中央妇女委员会副主任，民建北京市委委员。

主要研究方向：社会保险，养老医疗保险与健康保障。近年来，在公开出版的学术刊物上发表40多篇学术论文，出版学术专著2部。在全国人代会和全国政协大会、全国政协双周协商座谈会上积极发言、提交提案，受到中央领导重视，多项参政议政成果获领导批示，2015年得“民建全国参政议政先进个人”荣誉称号。 2014年和2015年连续获得民建北京市委“优秀信息员”称号和优秀信息奖励。

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