小编推荐理由我国人口老龄化发展进程较快，老龄化往往伴随着高龄化、失能化的特点，老龄化进程的加快、失能老年人数量的增多，使得社会养老保障和养老服务的需求急剧增加。因此，加快养老模式转变，建立健全的老年人长期照护服务体系，解决我国老年人照护问题刻不容缓。但目前我国关于社会养老服务的研究刚起步，各地区各养老机构的照护服务质量参差不齐，且缺乏统一的老年人能力等级和照护需求评估工具。本期特邀南京中医药大学徐桂华教授策划组织了“老年人分级照护研究”专题，该专题介绍了健康管理视域下养老机构老年人分级照护模型的构建思路，希望可以为老年人分级照护相关研究提供参考。 养老机构老年人分级照护模型构建方法与流程本课题组拟通过文献研究和头脑风暴，在分析老年人照护分级特征的基础上，以健康管理为理论指导，针对老年人不同能力状况和需求，提供分层健康照护，构建健康照护等级体系；根据健康管理步骤（健康检测与评估、健康干预、健康跟踪管理），形成健康管理流程，建立健康管理视域下老年人分级照护概念模型，形成老年人能力及需求评估→健康干预→健康照护跟踪管理，建立分级照护模型的框架体系（见图1），细化老年人的照护等级和照护内容，满足老年人全方位的健康照护需求。创建分级照护模型的关键在于探索其内在运行机制。美国MDS明确的等级划分，可以计算老年人对资源需求与付费的等级，具有强大的评估预测功能。而目前国内的老年人照护无科学合理的等级划分依据，照护等级无法正确反映相应的照护内容，使照护工时、成本核算、人力安排成为盲区。 老年人能力评估是老年人照护的主要依据，因此本研究以健康管理为等级划分的理论依据，将老年人的能力作为等级划分标准，依据老年人的需求建立相应照护内容，测量照护工时，寻找照护等级与照护内容、照护工时之间的必然联系，探讨分级照护模型的运行机制，建构新的照护分级体系。通过照护等级，客观反映老年人需求和照护服务工作量，为老年人购买服务、政府补贴标准、机构收费标准提供依据。同时依据模型建立相应的老年人分级照护网络平台，在试点养老机构收集验证性数据，调整模型参数，优化模型结构，最终确立最优的照护分级模型。 养老机构分级照护模型构建研究现状1 构建“老年人分级照护网络测量平台” 通过网络平台建设实现数据采集，汇聚老年人照护分级的各类信息。通过问卷星采集老年人能力评估问卷和老年人中医体质评估相关信息；利用interRAI获取老年人照护需求信息；采用多层体系结构的软件设计思路结合泰勒“时间-动作”研究理论，设计“养老机构老年人护理项目工时测量手机APP”，各模块网络平台均可进行各自报表的生成和分析，为数据录入和管理提供便利，同时各软件平台操作简单，界面友好，适用于不同层次的使用人群。 2 调查老年人能力等级和健康照护需求 选取江苏省不同地区、性质的养老机构，整群抽取符合标准的老年人，通过老年人能力评估问卷了解养老机构老年人的能力等级现状及其影响因素，依据interRAI评估老年人实际存在的健康问题和照护需求，利用老年人中医体质评估将中医药健康服务纳入照护需求服务体系，掌握不同能力状况下老年人对照护服务的期望与要求，使分级照护指标更符合老年人实际需要。 3 明确老年人照护服务项目，分析人力成本 通过前期建立的养老机构老年人工时测量软件进行不同能力等级老年人护理项目工时的测量，分析人力成本；汇总分析不同状况老年人照护需求，应用专家咨询，通过2~3轮问卷咨询及资深专家深度访谈，修正、明确养老机构老年人照护内容，规范照护服务者资质，形成分级照护服务项目指标参数。 养老机构分级照护模型构建研究中发现的问题与展望1 养老机构的分类标准划分不尽完善 我国养老机构的分类呈多样化：根据机构创建主体，可分为公办机构、民办公助及民办民营等类型；根据机构功能内容和服务对象，可分为社会福利院、老年公寓、护理院等。虽然这些机构的名称不同，但是在功能上无明显差异，多数机构缺乏明确的老年人入住标准，只在机构内部按照老年人失能程度实行分区管理，致使其在运行过程中无法凸显机构特色和精准市场定位，管理效率不高，既无法满足机构养老的实际需求，又造成不必要的社会资源浪费。本研究后期旨在通过客观的老年人评估工具明确老年人入住机构的标准和实际需求，为政府对不同职能养老机构的投入建设提供理论依据，有效引导养老机构分类管理的明确定位。 2 机构间护理服务内容界定存在差异性 我国养老机构发展起步较晚，各机构在规模、提供的护理服务内容方面存在一定差异。公办机构由于有政府投入支持，在医疗、康复、中医特色服务等领域给予的资源较民办机构更为丰富和专业化，但通过构建“大而全”的服务体系内容作为通用的标准来约束各养老机构是不现实且不实用的。目前，国内关于长期照护服务内容的研究多是采用质性访谈、文献分析或专家函询的方法进行确定。本课题组结合国内外护理服务研究经验，通过interRAI综合评估发现机构老年人存在的健康问题和照护需求，在此基础上将中医药特色服务纳入照护需求服务体系，后期会将照护分级与服务内容结合进行标准划分，以作为养老机构提供护理服务的最低标准和政府发放补贴、医疗保险及救助机构发放经费的基本依据，完善社会基本保障制度。 3 养老机构护理人力配置标准不一 合理的护理人力资源配置是护理工作高质量、高效率开展的有效保障，目前我国除了对医疗性质的机构（护理院）中护理人员配置有较明确规定外，其他类型养老机构仅粗略规定应配置适当比例的护理人员。但不同机构对于“适当”比例会有不同的理解，该规定缺乏一定法律法规的约束效力。此外，由于不同自理能力的老年人所需专业护理程度不同，而目前我国养老机构的市场功能定位多尚未明确，很多机构同时收住各种类型的老年人，这也会影响到机构护理人员的配比。因此，本课题组将继续在前期工时测定的基础上，通过多中心大范围测量各类型养老机构照护工时，建立线上评估系统，进行人力配置的实时计算和监测，为政府建立养老机构照护人力配比的相关法律法规提供依据，保证机构护理人力资源配置合理。 4 护理人员服务资质界限不清 我国“十三五”规划中提出需要根据国家职业标准，组织开展养老护理人员职业培训和职业资格认证工作，但是很多养老护理人员在进入养老护理岗位之前并未经过长期专业的老年医疗、康复、保健护理的学习培训。机构中护士接受的仍然是通识教育，缺乏专业化的养老护理人员，这就导致其知识体系无法满足老年护理的需求，尤其是失智等特殊老年人的护理需求；另外，机构中护理员结构以中年人居多，其文化程度较低，素质参差不齐，多数仅经过短期技能培训上岗，培训不够系统、全面，这也会极大影响老年人的照护质量。本课题组前期通过专家函询法对养老机构护理服务内容及执行者资质进行相关研究，后期将依据此结果，制定养老护理人员准入资质和培训大纲，开展养老护理人员分层培养，并建立长效的监管机制，提高机构护理人员整体素质，促进养老护理事业的发展。 5 老年人分级标准缺乏敏感性和全面性 通过前期评估和工时测量调查养老机构老年人的能力等级以及等级下的护理工时，采用SNK法分析老年人能力等级与照护工时之间的差异，初步发现不同能力等级的老年人之间照护时间存在差异性，但是等级内部时间跨度较大且等级之间具有重叠性，说明目前的等级划分标准仍然较为宽泛，评估内容不够全面系统，这会导致老年人照护等级与需求不对等，无法为其提供针对性的服务。在接下来的研究中，计划采用K-means聚类深度挖掘老年人能力等级与照护工时之间的内在联系，进而产生新的照护等级划分标准，更加客观具体地反映机构护理工作量，反映老年人的实际护理需求，促进养老机构护理的精细化管理。 6 失智老年人的照护存在特殊性 本课题组通过调查发现养老机构中失智老年人占有一定的比例，依据民政部2013版老年人能力评估中能力等级评定标准，失智老年人的等级会在原有等级的基础上提高一级，但是由于工时的测定是基于泰勒的“时间-动作”研究方法，而失智老年人的照护时间中“监护”占有很大一部分，监护时间在实际操作中很难进行定义和测量，这就导致失智老年人实际等级与所耗费的人力成本不相匹配，此外，现有的能力等级评估工具在评估失智老年人过程中也存在一定的难度。因此在后期研究中，应考虑到失智老年人的特殊性，研究其人群特点，将其独立出来进行等级的评估和划分，满足不同类型老年人的特色护理需求，实现老年人照护的精准定位、精细管理。 小结目前，我国养老服务体系尚未完善，老年人的需求尚未得到满足，老年人的健康状况、生活质量堪忧。老年人的能力状况如何？老年人的实际需求是什么？精准的养老服务如何提供？养老补贴的发放是否合理？第三方评估如何运作？养老护理人员资质又如何界定？这些均值得研究与深思。在社会服务资源有限的情况下，除大力发展社会化养老服务外，也必须考虑什么样的人应该优先得到服务，应该提供什么样的服务。 因此，本课题组尝试建立适合我国国情的健康管理视域下分级照护模型，以推动养老机构老年人照护服务体系运行与管理模式变革。重建的分级照护体系将形成合理的照护等级、细化的照护服务内容、规范养老护理人员服务资质，可以为政府部门实施养老机构分级照护制度改革提供参考，有利于满足老年人需求，提升照护服务品质；利用照护分级模型的预测功能，核算老年人照护人力成本，进行工作量评估，可为养老机构成本核算、人力调配提供准确客观的依据，为完善我国第三方评估、发放养老服务补贴和购买服务制度、合理配置老年人长期照护人力资源提供参考借鉴，为解决照护服务精细化管理等问题提供依据；通过照护分级模型建立数据库和平台，将成为养老机构大数据库中重要的资源，为政府部门进行宏观调控提供可能，这将是政府管理发展的必然趋势。 |
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