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脉象中的升降出入（下） 诊脉首辨虚实。正如张景岳所说：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。”虚实之要在脉力和脉体，当然必在胃神根的前提下。 其次则是脉诊部位。正常部位有寸关尺三部，有浮中沉三位，它们分别表示气机运动周流的场所，上中下三焦，表里及表里之间（很多时候称半表半里，但我认为表里之间更能准确的反映气机运动形式），升降言上下，出入言内外，需要说明的有几点。 （1）在寸关尺三部及浮中沉三位取得的脉息，一是可以反映气血灌注于此的多少盛衰，二是可以反映气机在此处的升降出入状态。 （2）升降出入不可机械地去套脏腑。因为气机的升降出入是整体运动的结果，而不是某一脏某一腑独专。比如，右寸取得的脉息，表示上焦气机升发的状态，而这是各脏腑共同作用的结果，如脾升清，肝疏泄，肺宣发，心温化，肾蒸腾，并非只与肺有关。但由于气血的盛衰是机升降出入的前提，故脉息首先反映气血的灌注情况，其次才是升降出入的体现，这与上述以辨虚实为首务是相呼应的。所以，升降出入虽是合力的结果，但却是由该部位所在脏腑主导。 仍以右寸为例，此处脉息，首先反映上焦气血灌注情况，即上焦虚实，除肺脏外，头面五官均在其中。其次反映上焦的升降出入，而上焦是升已而降之处，气机升发至此，当肃降为顺，而主持这一运动的就是肺，同时关乎上焦的形体官窍，如鼻塞、咽喉肿痛等都可能影响上焦升已而降。 （3）这一点是关于脉法的体会。滑伯仁提出“上下来去至止”六字真言，张景岳赞曰：“凡此六字之义，其真诊家之纲领乎。”滑氏曰：“上者，自尺部上于寸口，阳生于阴也。下者，自寸口下于尺部，阴生于阳也。脉有上下，是阴阳相生，病虽重不死。来者，自骨肉之分，出于皮肤之际，气之升也。去者，自皮肤之际，还于骨肉之分，气之降也。” 可知，滑氏六字真言说的就是升降出入，但关键在于，脉来可知，因脉气搏动，脉力冲击，方向与指腹相对，察脉“来”相对容易，但脉“去”则是气血从指下回落，如何诊察？ 笔者以为，脉由心气为直接动力，脉道“壅遏营气”而成，取横截面看，心脏收缩时，气血升散敷布，其压力必由横截面的中心向四周扩散，与中心等距离的压力是相等的，这是“脉来”。 相应地，“脉去”，指气机的敛降回收，其方向与“脉来”相反，压力从四周趋向中心，等距离的脉力是相等的，故在浮部不易取得“脉来”，但在沉部，按过中心点，当脉气回收时，则脉力方向恰与指腹相对，所取得脉息正表示“脉去”，即气机的敛降回收。 因此，浮取得气的宣发，沉取得气的收敛。要注意的是，出入以内外言，即“脉来”候宣，指以该部位为中心，气机向外周宣散敷陈，方向包括上下左右内外，而不应只是局限于上部和表部，如无汗、口渴等证，固然是的气机失于宣发，隆闭、便秘等同样如此。重按所得为“脉去”，候气机回敛，其意义重点在诊察精气封藏固摄的能力，若重按无力，表示气虚失摄，不能回敛，是谓无根，因五脏“藏精而不泻”，故有些医家主张轻取候腑，沉取候脏，可参。 （4）这一点是关于区分，浮脉沉脉，与浮取沉按，是两个不同概念。前指脉象，即脉的类型，后者指脉法，即取脉的指法，两者意义不同。《脉经》云： “举之有余，按之不足。”李时珍说浮脉：“脉唯从肉上行。”还有形容：“举之泛泛而有余，如水上漂木。” 可见浮脉的要点，在脉体整体上移，表示气血聚于表，故主表证，或气虚浮越，相应的，沉脉的要点在脉体整体下移，表示气血聚于里，故主里证，或顽邪固结。而浮取，是指在脉体上部取脉，候“脉来”，是主气机出于外，沉取则是在脉体下部取脉，候“脉去”，主气机收敛于内。由此观之，浮沉脉表达的是气血的趋向态势和聚积部位，浮取沉按是察气机出入的动态过程，从中也可窥见表里与内外的概念不同。 （5）升降出入要进一步分太过不及，这样才对立法用方有指导意义。总的原则是有力为实，无力为虚，但浮取沉按方向不同。分述之： 浮取无力，是气虚失宣，在补益的前提下注意佐宣散； 沉取无力，是气虚失摄，注意补中寓敛。 沉取有力，是正气无虚，邪实在里，理气化湿活血祛痰，随证选用； 浮取有力，是邪实多盘踞外周，其中又当分看，若脉见浮而有力，伴紧、弦、涩等主闭郁的兼脉，则考虑宣散，若脉见浮而有力，伴滑、大、洪等主气亢的兼脉，则要考虑潜镇平敛，同时要结合具体症状来定，症闭则宣，如表证，症亢则抑，如眩晕。 （6）寸关尺浮中沉应对比分析，原则如上述。 【作者介绍】 曹毅，男，1978年生，副主任中医师，硕士，毕业于成都中医药大学，供职于重庆市某区县人民医院中医科，于中医，坚持着，奋斗着，学习着，也迷惑，也苦恼，也欣喜。 |
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