新共识指导下的幽门螺杆菌个体化治疗

勇少二郎 2017-03-29

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摘要

根除率逐年下降是当前幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）感染根除治疗面临的棘手问题，第四次全国幽门螺杆菌诊断和治疗的共识已经颁布。在新的共识指导下, 强调Hp的个体化治疗是提高Hp根除率的关键。

Hp感染现状

Hp是消化性溃疡、慢性胃炎的主要病因，并与胃癌及胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关。我国成人Hp 感染率为40% ～ 60%，总体感染率仍然很高。Hp的根除方案很多，质子泵抑制剂（protonpump inhibitor，PPI）联合铋剂加两种抗生素的四联疗法是2012 年我国第四次Hp感染诊断和治疗共识意见推荐的初次治疗方案。然而，面对人群中耐药Hp感染率的逐年上升，机械地照搬共识推荐的方案未必能取得满意的根除效果，重视Hp的个体化治疗，有助于提高Hp的首次根除率，减少耐药性的产生。

耐药问题

近年的研究显示，我国Hp对常用抗生素的耐药率逐年增加。

甲硝唑耐药率达到60％～ 70％，克拉霉素达到20％～ 38％，左氧氟沙星达到30％～ 38％，且双重及三重抗生素的耐药率高达26% 和8%，而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍然很低(1% ～ 5％ )。
抗生素的滥用是导致抗生素耐药的根源，部分患者因其他疾病服用抗生素、食品中抗生素添加剂的残留、患者自行不规律服药等等因素导致Hp对抗生素的原发耐药；
而Hp根除治疗时机选择不当、根除治疗方案不规范、疗程不合理、患者依从性差等原因则导致Hp诱导了对Hp抗生素的继发耐药；
此外，Hp对抗生素耐药性的逐年增加还与任意扩大Hp根除治疗适应证有关。

治疗方案

Hp根除方案包括标准三联疗法、含左氧氟沙星的三联疗法、铋剂四联疗法以及在欧洲具有较高根除率被Maastricht IV 共识推荐的序贯疗法、不含铋剂的抗生素四联疗法。

然而，目前标准三联疗法在我国大陆地区的Hp根除率已经很低，意向治疗（intention-to-treat，ITT）根除率只有63.5% 左右。
我国的多中心随机对照研究显示，序贯疗法与标准三联疗法相比并不具有优势。研究显示，不含铋剂的抗生素四联疗法Hp根除率较标准三联疗法明显增高, 与铋剂四联疗法的疗效相当，但在我国还缺乏多中心的随机对照研究证实；且该方案需同时服用3 种抗生素，给补救治疗药物的选择带来困难。
由于我国氟喹诺酮类药物应用广泛，耐药率普遍较高，含左氧氟沙星的三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势。而延长疗程至10 ～ 14d的铋剂四联疗法较标准三联疗法Hp根除率明显提高至93.7%。因此，我国新的共识推荐PPI 联合铋剂加两种抗生素的四联用于Hp的根除治疗；对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低时，可选用标准三联方案、序贯疗法和不含铋剂的抗生素四联疗法，疗程10 ～ 14d，初次治疗和补救治疗建议间隔2 ～ 3 个月。
可供选择的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星或莫西沙星。每种疗法因抗生素的不同搭配可组合成不同的根除方案。其中阿莫西林、四环素、呋喃唑酮为敏感抗生素，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星为耐药抗生素。如何搭配用药，选择针对不同病人的最佳方案尤其重要，这就需要强调根除治疗的个体化。因此，第四次全国Hp感染治疗的共识为Hp的个体化治疗不仅提供了依据，也提出了要求。

注意事项

由于根除治疗的失败将导致Hp对抗生素的耐药，给补救治疗带来药物选择的困难，因此，首次治疗就应坚持个体化，选用针对特定患者的最佳方案，尽量达到首次根除治疗成功。

这就要求首先应熟悉本地区人群中Hp对抗生素的耐药情况，选择本地区耐药率低的抗生素；
严格掌握Hp根除的适应证，只对符合适应证的患者实施Hp的根除治疗；
考虑年龄、既往慢性病病史等因素，判断根除治疗的风险与获益；
详细了解患者既往抗生素过敏史及使用情况；
根除治疗前2 周未服用PPI，根除治疗前1月未服用铋剂；
详细了解病人既往接受Hp根除治疗情况，包括治疗的时间、具体方案、依从性等，分析既往根除治疗失败的原因；
对于多次治疗失败者，有条件者应检测Hp对抗生素的敏感性，无条件进行Hp的药敏试验时，应尽量选择目前在我国人群中对Hp仍然具有较高敏感性的抗生素，以提高Hp的根除率，如选择阿莫西林+ 呋喃唑酮或四环素+ 呋喃唑酮的组合；
对患者详细解释根除方案，如药物的组合、疗程、服用方法及可能的不良反应，以提高病人的依从性；
对于首次根除治疗失败的患者，应重新评估根除治疗的获益，确定是否需要继续进行根除治疗。