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全球范围内人群幽门螺杆菌（Hp）感染率约为50%。我国是Hp高感染和胃癌高发国家，全球近一半的新发胃癌在我国。Hp胃炎京都全球共识提出Hp感染是一种感染性疾病，如无抗衡因素，如伴某些疾病、社区再感染率高、卫生资源优先度安排等，Hp阳性者均应接受根除治疗。当前，Hp感染的根除治疗面临一些挑战，最主要的是抗生素耐药降低了根除疗法的根除率。为规范Hp感染诊治和提高Hp感染治疗，特别是初次治疗的根除率，国内外先后颁发了一系列共识。抗生素是根除Hp最主要的药物，选择合适的抗生素可提高Hp根除率，降低根除成本和抗生素耐药风险。对于敏感菌株，使用含克拉霉素三联方案（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林或甲硝唑）即可达到高根除率。各国指南推荐的经验性治疗方案的基础为当地人群抗生素暴露史或当地Hp耐药流行情况，但大多数地区的具体耐药数据仍然未知。为了减少再次治疗带来的费用、耐药及对肠道微生态的影响，治疗方案制定的目标为尽可能一次根除成功。就我们提及的6篇指南对于初次（一线）根除疗法对比和解读如下。１.含克拉霉素三联疗法 含克拉霉素三联疗法曾经是国内外共识推荐的Hp主要根除疗法。随后克拉霉素耐药率不断增高，影响含克拉霉素三联疗法根除率。马五共识、台北共识建议使用含克拉霉素三联疗法时应行克拉霉素药物敏感试验，若不行药物敏感试验，多伦多共识、马五共识、ACG共识均建议仅在克拉霉素低耐药（<15%）地区使用含克拉霉素三联疗法我国共识认为克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高，应用含这3种抗生素的三联疗法如PPI＋阿莫西林＋克拉霉素、PPI＋阿莫西林＋左氧氟沙星和PPI＋阿莫西林＋甲硝唑对耐药菌株的根除率较低，在选用这几种三联案前应进行药物敏感试验。随着三联疗法根除率不断降低，国际上先后推出了非铋剂四联伴同疗法（PPI＋阿莫西林＋克拉霉素＋甲硝唑连用10~16ｄ）、非铋剂四联序贯疗法（前5或7ｄ使用PPI＋阿莫西林，后5或7ｄ使用PPI＋克拉霉素＋甲硝唑）、非铋剂四联混合疗法（前5或7ｄ与序贯疗法相同，后5或7ｄ与伴同疗法相同）等非铋剂四联疗法替代三联疗法。其中以伴同疗法、序贯疗法较为常用，而混合疗法研究较少且在我国根除疗效不佳，少被推荐。多伦多共识、马五共识、AGC共识、我国共识均认为伴同疗法是最佳的非铋剂四联疗法。经典铋剂四联疗法由PPI＋铋剂＋四环素＋甲硝唑组成，我国的研究拓展了铋剂四联疗法中抗生素的组合方案，我国共识推出了7种抗生素组合铋剂四联方案，采用14d疗程，根除率均＞90％。与伴同疗法相比，铋剂四联疗法减少了抗生素的使用剂量，且铋剂耐药率低，可额外提高耐药菌株根除率。多伦多共识、马五共识、ACG共识均推荐铋剂四联疗法为一线治疗方案，台北共识推荐为不进行药敏测试人群的一线治疗方案。左氧氟沙星是临床上广泛使用的喹诺酮类抗生素，与其他喹诺酮类抗生素存在交叉耐药。当前，除欧洲部分地区外，全球大多数区左氧氟沙星耐药率＞15%，降低了含左氧氟沙星疗法的疗效。多伦多共识、马五共识和我国共识均不推荐含左氧氟沙星疗法用于初次（一线）治疗。目前Hp根除疗法疗程以7~14d多见，研究显示延长根除疗程可提高根除率，而药物不良反应并未明显增加。将Hp根除疗程延长至14d得到国内外共识推荐。多伦多共识强烈推荐所有Hp根除疗法的疗程均为14d。马五共识推荐所有Hp根除疗法的疗程尽可能延长至14d，除非证实10d疗程有效。ACG共识认为三联疗法、混合疗法的疗程均应延长至14d以提高根除率。我国共识提出，在经验性铋剂四联疗法10d疗程根除率可达到90%的地区可优先选择10d疗程，否则选择14d疗程。不同的根除方案都是考虑了当地人群的易感性以及高成功率的经验而得出的，因此在临床中往往不进行直接药敏性测试，而是进行经验治疗。而面对抗生素耐药不断升高的趋势，治疗方案需确保达到根除目的，同时尽量不增加抗生素的耐药性，也就是说，不能使用高于必要剂量的抗生素，持续时间不应超过必要时间，特别是，不能使用对患者进行无效治疗。2020年台北共识对Hp根除治疗的不同方案选择进行了推荐，即先采用最有效、最耐受的方案，再采用最复杂的方案逐步实现(图1)。共识特别提出，该策略在我国的高耐药人群中证实简单且高效。国内外指南推荐的根除治疗方案无论是药物选择还是疗程都存在一定差异，因此不同指南的适用性需结合当地使用人群的耐药情况和经验治疗结果。虽然，根除治疗方案期望尽可能首次根除治疗成功，但对于在大规模根除计划中经验性治疗失败的患者，建议采用药敏试验指导治疗或另一种经证明高度可靠的经验性治疗。另外当出现治疗失败，应总结患者当前方案的有效性，评估当地人群当前方案的有效性情况，从而提高后续治疗的成功率。参考文献： 1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告. 中华消化杂志，2017. 37(6): 364-378.2. 欧阳耀斌, 等. 新近国内外幽门螺杆菌感染处理重要共识初次治疗内容对比解读. 中华消化杂志. 2020. 40(4): 285-287.3. 刘文忠. 《筛查与根除幽门螺杆菌预防胃癌:台北全球共识》解读. 胃肠病学. 2020. 25(9):544-551.4. Fallone CA, et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology. 2016.151(1):51-69.5. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report. Gut.2017.66(1):6-30.6. Chey WD, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017. 112(2):212-239.7. Jyh-Ming Liou, Peter Malfertheiner, Yi-Chia Lee, et al. Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention: the Taipei global consensus. Gut. 2020 Dec;69(12):2093-2112来源 | 消化学苑
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