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目前，我国幽门螺杆菌（Hp）感染率约 50%，Hp 与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病密切相关 1。在循证医学的指引下，国内外的指南不断更新，Hp 根除指征从最初的消化性溃疡逐步扩大到证实有 Hp 感染 1,2，使患者更多获益。 1999 年至今，我国先后进行 Hp 感染相关处理共识的更新，Hp 经验性治疗的根除方案也随之更迭。 二十载路漫漫，Hp 经验性治疗的根除方案究竟如何变迁的？您是否了解这变迁背后的故事？为了提高 Hp 的根除率，我们还有哪些对策？ 回首过去，正视现在，其实我们探索根除 Hp 方案的脚步从未停止…… Hp 根除率：根治方案变迁的推动力 ◉ 从 1999 年首部《幽门螺杆菌若干问题的共识意见》（简称第一次共识）发表开始 3； ◉ 我国先后在 2003 年（《幽门螺杆菌共识意见》，简称第二次共识）4； ◉ 2007 年（《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》，简称第三次共识）5； ◉ 2012 年（《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，简称第四次共识）6； ◉ 2017 年（《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，简称第五次共识）1； 进行了共识更新，每次推荐的 Hp 经验性治疗的根除方案也有所不同，总结见表 1。  表 1 20 年中国 Hp 经验性治疗根除方案变化 （点击图片可查看大图） 总的来看，Hp 根除方案的变化表现在于药物联合的种类越来越多、药量（包括抗酸药和抗生素的用量）越来越大和疗程越来越长，根除方案由三联 7 天、三联 10～14 天变化为如今的含铋剂 10～14 天四联疗法。 第五次共识在第四次共识的基础上，以循证医学为依据，新增了阿莫西林＋甲硝唑、阿莫西林＋四环素两个抗生素组合。 除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线 1。变迁的推动力在于抗菌药物耐药率的不断上升，Hp 根除率的下降，例如标准三联疗法（质子泵抑制剂联合两种抗生素）根除率已低于或远低于 80% 6。 在这种背景下，铋剂四联疗法再次受到共识的重视和推荐。我国多项根除 Hp 的临床研究证实，含铋剂四联方案无论作为初次治疗还是补救治疗，均显示了较高的根除率 7。 其中质子泵抑制剂（PPI） 阿莫西林 克拉霉素加入铋剂的四联疗法治疗 14 天，仍能提高 Hp 根除率，根除率＞90% 1。抑制胃酸分泌、提高胃内 pH，可增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。根除方案应选择作用稳定、疗效高的 PPI 1。 规范根除，更多探索 在我国 Hp 相关共识推广后，Hp 根除率多波动在 70%～85%，仍很难达到 85% 以上的满意要求 8。这与 Hp 对抗生素的较高耐药率有关，甲硝唑的原发耐药率甚至高达 40%～70% 1，耐药显著影响根除率 6。因此目前迫切需要规范根除 Hp，探索更多有效创新方案，提高 Hp 根除率。 以国内共识为治疗「蓝本」，是规范根除 Hp 的基础。我国相关研究拓展了经典铋剂四联方案，较大程度上解决了克拉霉素、左氧氟沙星耐药问题，维持了经验治疗相对较高的根除率。这些方案的疗效得到国际同行验证，《幽门螺杆菌感染处理的 Maastricht-5 共识》共识多次引用中国第四次共识报告中推荐的铋剂四联方案和中国的相关研究 9。 因此，如无铋剂禁忌，经验治疗应首选铋剂四联方案，但是注意，不推荐含左氧氟沙星的方案用于初次治疗 1。在疗程上，尽可能保证 14 天。 国内第五次共识推荐的 7 种经验治疗方案的临床试验均采用了 14 天疗程，根除率> 90%，因此尽可能将疗程延长至 14 天应该是合适的选择 1。如果能够证实当地某些方案 10 天疗程的根除率接近或达到 90%，则仍可选择 10 天疗程 1。 精准医学时代已经来临，根除 Hp 同样呼唤探索更多有效创新的方案，进而实现「精准」治疗。 比如，有条件者可进行药敏试验，可根据药敏试验结果进行抗菌药物的精确选择；如无法进行药敏试验，可采取经验性治疗，也能获得与基于药敏试验治疗同样的疗效 10。 对于初治患者，已有国内研究表明，经验性方案中含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联疗法对 Hp 的根除率为 88.2%（按意向原则分析）和 89.1%（按符合方案分析），根除治疗 1 年后的总体复发率为 2.4%，且安全性高，依从性好，故可推荐作为 Hp 初次治疗的标准方案，特别是过去未曾反复或长期使用大环内酯类抗生素的患者 11。 总结 我国 Hp 的感染率高，Hp 与多种消化系统疾病相关，根除 Hp 势在必行。近 20 年，面对抗菌药物耐药率升高的挑战，探索根除 Hp 方案的脚步从未停止。国内最新共识推荐，足疗程的铋剂四联疗法应作为主要的经验性治疗根除 Hp 方案，克拉霉素作为根除 Hp 方案中的经典用药，仍发挥着重要作用。 参考文献 1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 中国实用内科杂志, 2017(06):38-53. 2. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J]. NIH Consens Statement, 1994, 12(1):1-23． 3. 张万岱, 萧树东, 胡伏莲, 等. 幽门螺杆菌若干问题的共识意见 [J]. 广东医学, 2000, 39(6):357-358． 4. 张万岱, 萧树东, 胡伏莲, 等. 幽门螺杆菌共识意见（2003·安徽桐城）[J]. 现代消化及介入诊疗, 2004, 9(1):59-60. 5. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告 (2007 年 8 月·庐山)[J]. 现代消化及介入诊疗, 2008, 13(1):73-76． 6. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 现代消化及介入诊疗, 2012, 17(6):358-363． 7. 吕农华, 谢川. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告的背景与亮点 [J]. 上海医学, 2017, 40(12):717-719. 8. 张建中. 中国幽门螺杆菌治疗低根除率现状及应对策略 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2017, 26(6):637-639 9. P Malfertheiner, F Megraud, CAO『Morain, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2016, 0:1–25. 10. Qi Chen, Xiaohua Long, Yingjie Ji, et al. Randomised controlled trial: susceptibility‐guided therapy versus empiric bismuth quadruple therapy for first‐line Helicobacter pylori treatment[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2019:1-10. 11. 郭涛, 王强, 吴晰, 等. 阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案作为初次根除幽门螺杆菌治疗的 1 年随访结果 [J]. 中国医学科学院学报, 2019, 41(01):81-85. 责任编辑 | 夏莲 |
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