最新版中国幽门螺杆菌感染治疗指南都讲了啥？这一篇先睹为快！

来源：医学界消化肝病频道

5月，由中华医学会消化病学分会制定《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》已正式见刊。

而针对幽门螺杆菌（Hp）感染根除治疗部分，专家组则首次制订了证据级别更高的指南，目前也正在发表阶段。

6月11日，在《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》全国巡讲启动会，上海交通大学医学院附属仁济医院陆红教授对“Hp感染治疗部分”进行了介绍和解读。

一、是否继续推荐铋剂四联方案，可用哪些抗菌药物组合？

推荐意见1：

推荐铋剂四联方案作为Hp感染者的初次和再次治疗。（强推荐，中等质量证据）。

除质子泵抑制剂（PPI）和铋剂之外，可用以下抗菌药物组合（排序不分先后）：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+甲硝唑；④阿莫西林+四环素；⑤四环素+甲硝唑。

推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合、剂量、用法见下表：

注释：标准剂量的PPI和铋剂（2次/天，餐前半小时口服）联合2种抗菌药物（餐后口服），疗程14天。

推荐意见2：

在初次和再次治疗中，不推荐非铋剂四联方案（伴同方案、杂合方案、序贯方案）。

二、是否推荐大剂量二联方案作为初次和再次治疗？

推荐意见3：

在Hp感染者的初次和再次治疗中，铋剂四联和大剂量二联方案均为可选的治疗方案。（强推荐，低质量证据）

注释：大剂量二联方案指含双倍剂量PPI和每日≥3 g（分3次或以上给予）阿莫西林的方案，疗程为14天。

与四联疗法相比，二联疗法的不良反应明显更低。其作为一种简单且具有较低耐药率的方案，或可用于一线或拯救性治疗。

二联方案对抑酸强度的要求也更高。

阿莫西林对Hp的抗菌作用具有pH依赖性，当胃内胃酸被充分抑制、胃内的pH值水平能够持续或者在一天中大部分时间都能够达到6以上的水平时，阿莫西林可以充分发挥其杀灭Hp的作用，即胃酸分泌被抑制的越充分，阿莫西林的抗菌疗效越高。

因此，临床应选用具有更高抑酸效果的抑酸药物用于该方案。

三、是否推荐双倍剂量PPI的铋剂四联方案？

推荐意见4：

不建议在铋剂四联方案中常规使用双倍剂量PPI。（弱推荐，中等质量证据）

实施建议：

在某些情况下，通过CYP2C19基因型检测已明确Hp感染者为PPI快代谢型时，可以酌情使用双倍剂量PPI的铋剂四联方案进行根除治疗，可能有利于提高根除疗效。

四、是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂的铋剂四联方案？

推荐意见5：

在Hp感染者的根除治疗中，含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案均为根除治疗的可选方案。（弱推荐，低质量证据）

伏诺拉生作为我国上市的首款P-CAB，具有抑酸强、起效快、作用久、不受餐食影响等优势，可有效提高酸相关抗生素（阿莫西林、克拉霉素等）的杀菌能力进而提高Hp根除率。

伏诺拉生自2014年在日本上市后成功应用于一线、二线根除Hp治疗中。其Hp根除治疗的适应症后续也将在我国获批，届时将为我国Hp感染者的根除治疗提供更多选择。

五、是否推荐通过了解抗生素用药史调整根除治疗方案？

推荐意见6：

在Hp感染者的经验性根除治疗中，推荐使用通过了解抗生素用药史调整的根除治疗方案。（强推荐，中等质量证据）

实施建议：

通过患者回忆而获得的用药史信息可能存在不确定性，导致干预措施的有效性受损，建议在实施过程中尽量获取患者的电子病历数据。

六、是否推荐药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案？

推荐意见7：

在Hp感染者的初次治疗中，指南专家组不建议常规使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。（弱推荐，中等质量证据）

实施建议：

虽然目前的研究证据中没有治疗失败者的研究证据，但是指南专家组建议在此类患者中使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。

七、是否推荐铋剂四联方案联合中药治疗？

推荐意见8：

1.克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑高耐药地区，采用经验性治疗时；2.曾根除Hp治疗失败的患者人群中，在铋剂四联方案基础上联合某些中药，可能有助于提高根除率。（有条件推荐，低质量证据）

八、是否推荐铋剂四联方案联合益生菌治疗？

推荐意见9：

有条件推荐铋剂四联方案联合益生菌根除Hp感染。（有条件推荐，中等质量证据）

九、是否推荐三联方案联合益生菌、胃黏膜保护剂的治疗方案？

推荐意见10：

目前缺乏可靠的研究证据来支持或者反对在Hp感染治疗中使用三联根除方案联合益生菌。（无推荐，极低质量证据）

推荐意见11：

不建议用标准三联联合胃黏膜保护剂方案来替代标准四联方案进行Hp根除治疗。（弱推荐，专家共识）

十、难治性Hp感染根除治疗

难治性Hp感染的定义：

是指连续规范的不同药物组合方案根除治疗≥2次仍未成功。

原因：

▪菌株因素：原发耐药或继发耐药；

▪宿主因素：CYP2C19基因多态性；青霉素等药物过敏或不耐受；依从性不佳；

▪医生因素：治疗不规范。

推荐意见12：

对于难治性Hp感染者：

1.建议使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗。除PPI和铋剂之外，可与以下抗菌药物组合：四环素+甲硝唑、阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、阿莫西林+甲硝唑，疗程14天。

2.有条件下，建议进行细菌培养和抗生素敏感性检测进行个体化诊治。（弱推荐，专家共识）

十一、青霉素过敏患者Hp感染根除治疗

推荐意见13：

对于青霉素过敏患者，首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联方案作为经验性根除治疗方案。

▪疗程14天。

▪临床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑两两组合，效果普遍不佳，但采用全剂量甲硝唑（1.6g/天）时，可能会得到更好的根除疗效。（弱推荐，专家共识）

▪使用半合成四环素替代四环素。（例如，米诺环素100 mg，2次/天）

综上：

1.在抗生素耐药率高的大背景下，目前我国特色的铋剂四联方案仍然是首选；

2.高剂量的阿莫西林-PPI方案也是一种选择；

3. 在Hp感染者的经验性根除治疗中，建议通过了解抗生素用药史调整的根除治疗方案；

4.药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案是可以在有条件下进行和推荐的。