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1.1 一般资料
选取2007年5月~2008年3月我院收治的冠心病患者76例，将其随机分为两组，所有患者均有心悸、气短、胸闷、胸痛乏力等症状。治疗组46例中，男26例，女20例；年龄40~70岁，平均（58.15±5.91）岁；病程1~10年；合并高脂血症38例，合并1级高血压22例，合并糖尿病10例；心房颤动9例，房性早搏并室性早搏6例，交界性早搏6例，室上性心动过速5例。对照组30例中，男18例，女12例；年龄41~70岁，平均（58.90±2.33）岁；合并高血压18例，合并高脂血症10例，合并糖尿病8例；房性早搏并发室性早搏4例，交界性早搏1例，室上性心动过速2例。两组患者部分有陈旧性心肌梗死病史，通过冠脉造影，都存在冠脉狭窄病变并长期存在气短、乏力、胸闷及心前区不适、劳力性心绞痛，劳累后症状明显加重，反复发作，基本失去劳动能力。心电图提示心肌缺血性改变和陈旧性心肌梗死图形。两组在性别、年龄、冠心病类型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 诊断标准
冠心病心绞痛诊断标准及心血瘀阻辨证标准均参照《中药新药临床研究指导原则》制订。
1.3 方法
两组均给予消心痛10 mg，每日3次，口服。治疗组在应用西药的同时加用茯苓白术桂枝甘草汤，并随症加减如下：
1.3.1 心血瘀阻①临床表现：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗；舌质紫暗，或瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。②治法：行气活血、通脉。③方药：桃仁12 g、红花7 g、当归12 g、川芎12 g、赤芍16 g、枳壳12 g、桔梗12 g、炙甘草7 g、生地25 g、檀香7 g、薤白12 g、川牛膝12 g。若痛甚可加乳香g、没药12 g、五灵脂12 g；四肢不温、便溏，茯苓白术桂枝汤加葛根、郁金、淫羊藿、山楂。
1.3.2 寒凝心脉①临床表现：心胸痛如缩窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得而卧；舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧。②治法：温经散寒，宣痹通阳。③方药：茯苓白术桂枝汤和瓜蒌薤白汤加减：茯苓25 g、白术20 g、瓜蒌壳16 g、枳实12 g、檀香7 g、丹参25 g、制附子12 g（先煎）、桂枝12 g、薤白12 g。痛甚者可加乌头12 g（先煎）、细辛、荜菝、元胡。
1.3.3 痰浊内阻①临床表现：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，痰多口黏，舌苔浊腻，脉滑。痰浊化热则心痛如灼，心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉滑数。②治法：通阳泄浊，豁痰开结。③方药：茯苓白术桂枝甘草汤和瓜蒌薤白半夏汤加减：茯苓25 g、白术25 g、桂枝20 g、瓜蒌16 g、薤白12 g、法半夏12 g、枳实12g、竹茹12 g、陈皮12 g、干姜12 g。痰浊化热者加天麻12 g、胆南星12 g、天竺黄12 g、黄连7 g。
1.3.4 心气虚弱①临床表现：心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色苍白。舌淡暗或有齿痕，苔薄白，脉沉、弱或结代。②治法：益气养心，活血通络。③方药：茯苓白术桂枝甘草汤和生脉饮加减：人参12 g、麦冬16 g、五味子7 g、黄芪16 g、炙甘草12 g、桂枝12 g、当归12 g、丹参25 g、赤芍16 g、茯苓20 g、白术20 g、三七1.8 g（冲服）。
1.4 疗效判定标准
均参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》制订。显效：症状消失，心电图显示无冠心病，停药3个月无复发。有效：症状或减轻或完全消失，心电图ST段回升0.05 mV以上，主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平均变为直立，明显改善。无效：症状体征无改善，心电图治疗前后无明显改变或加重。
2 结果
2.1 一般结果
治疗组46例中，显效31例（68.1%），有效7例（14.5%），无效8例（17.4%），总有效率为82.6%；对照组30例中，显效15例（50.8%），好转8例（26%），无效7例（23.1%），总有效率为76.8%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 典型病例
患者，女，60岁。冠心病史12年，近日胸背间断阵发性疼痛伴气短，胸闷、心慌加重2 d，胸痛时时发作，失眠多梦，大便干结。诊见：舌质暗红，苔少，脉促，血压165/100 mm Hg，心率100次/min，律不整，心音强弱不一。实验室检查：血、尿常规：未发现异常。血生化：总胆固醇（CHOL）6.89 mmol/L（正常值：3.38~5.98 mmol/L），三酰甘油（TG）1.54 mmol/L（正常值：0.55~1.65 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL）1.99 mmol/L（正常值：＜1.16 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL）4.03 mmol/L（正常值：＜3.37 mmol/L）。肾功能：未发现异常。心电图：窦性心律，偶发性结性早搏，I、aVL、V5导联ST段下移0.3 mV，T波平坦或倒置。诊断高血压、冠心病。中医辨证属阴虚阳亢、脾胃失和、心脉瘀阻。治疗以滋肾养阴、活血化瘀、 温脾化痰。方药为茯苓30 g、白术20 g、泽泻20 g、天麻10 g、桂枝15 g、丹参20 g、当归20 g、葛根25 g、地龙20 g、鸡血藤30 g、瓜蒌15 g、甘草10 g。服用3剂，胸前区疼痛消失，仍感轻度心悸、失眠、少气懒言、畏寒肢冷、胸腹胀满。主方加干姜15 g、制附子15 g、细辛5 g。再进5剂，诸证缓解，时有短暂的心悸，脉搏有间歇现象。加服汉三七、沉香、水蛭，各等份冲服。患者的胸背间断阵发性疼痛消失，气短、乏力及睡眠质量改善，血压降低，尤其收缩压明显降低。又服20剂余诸症消失。
3 讨论
中医认为冠心病的基本病机为本虚标实[1]，其心绞痛的发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。由于冠心病多见于中、老年人，吸烟及合并高血压者很多，直接原因是心脉瘀阻、心肌缺血缺氧，多因气滞、痰浊、寒凝、热结、心脉挛急，导致心脏气血阴阳亏虚。现代医学认为，饱餐后发生心肌缺血，反应患者的冠状动脉储备能力极差。患者往往在餐后20~30 min出现心前区疼痛，伴胸脘痞闷、恶心、纳呆等症。中医从调理脾胃人手，胸阳不振，中下焦痰饮水湿，阴邪上犯，脾肾阳虚是因是本，痰饮水湿是标，故脾肾阳虚是胸痹原因之一[2]。对于冠心病心绞痛的病因、病机的总体认识，在病变脏腑主要为心、脾、肾，从虚、瘀、痰论治[3-4]，医家又根据患者病情予以变通，参明病机，设证立法，遣方用。张仲景“茯苓白术桂枝汤”可以改善临床症状，部分病例心电图心肌缺血改变亦可随之好转。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》，“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，临床上遵仲景之法，从调理脾胃气机、振奋中阳，斡旋中州治疗冠心病心绞痛每获良效。
冠心病多发于45岁以上的中老年人，“人年四十，阴气自半”，“八八肾气衰”，故冠心病患者多伴心肾气虚或阳虚证候常较突出。治疗中畏寒肢冷，遇冷则发病，夜尿频数、疲乏无力、面色苍白等，往往是气虚阳虚的表现，应重视补肾固元这一环节，多用淫羊藿、菟丝子、细辛、仙茅、附子、肉桂、巴戟天等温肾之品，冠心病心绞痛常和情志抑制不畅有关，多伴胸闷、善太息、两胁胀痛等症。心绞痛疼痛多发生在清晨5~7点或情绪激动时发作。肝经所主，肝木当旺，阳气升发之时，治疗当疏肝解郁，多用荷叶、柴胡、葛根等疏肝解郁之品，同时用牛膝、钩藤、天麻、羚羊角等平肝潜阳降血压，改善心肌供血降低心肌耗氧量[5]。临床应选益气活血、宽心通痹，常加西洋参、淫羊藿、丹参、黄芪、三七、降香等具有扩冠、强心、降黏作用之品，还可同时应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油、消心痛等。共同纠正冠心病心绞痛，降低心肌耗氧量，降低心脏负荷[6]。提高缺血心肌的耐受力，抑制血小板黏附聚集，提高红细胞变形能力，降低血黏度，防止血栓形成，改善心脏功能；不仅能预防心绞痛的发生，预防硝酸酯类药物耐受性的产生，还能减少药物的副作用。
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