腹腔镜胃癌手术常见并发症原因及其防治 1.与腹腔镜器械和操作相关的并发症： 主要包括建立气腹有关的气腹针穿刺误伤、Trocar放置损伤腹腔脏器、皮下气肿和术中高碳酸血症等。随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜器械和操作相关的并发症越来越受到重视。成功建立气腹是实施腹腔镜手术的第一步，气腹针穿刺是建立气腹最常用的穿刺方法，其他方法还包括直接Trocar穿刺法和Hasson技术等。 Ertugrul等研究分析81例腹腔镜手术患者，直接Trocar穿刺法（39例）并发症发生率为7.7%，而气腹针穿刺法（42例）无一例出现并发症。由于脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，因此是最适宜进行盲穿的部位。穿刺时可使用巾钳提高脐周腹壁，术者应掌握正确把持Trocar的手势，穿刺时应垂直、均匀、缓慢及旋转用力。 Trocar穿刺成功后，插入腹腔镜直接观察穿刺部位下方脏器组织，及时发现可能的损伤。 腹腔镜手术中出现高碳酸血症多与手术时间过长、CO2气腹压力过高限制膈肌运动等有关。出现高碳酸血症对全身各系统器官均可产生不同程度的影响。特别对于高龄且伴明显心肺合并症的患者，由于CO2不能有效代偿，更容易出现高碳酸血症，若不能及时纠正，可能对全身状态产生影响。 故加强患者围手术期管理和腹腔镜术中密切监测是预防高碳酸血症的关键。术者需与麻醉师紧密协作，麻醉师应动态监测血气分析，根据pH值和CO2分压的变化及时调节气腹压力和呼吸机潮气量；术者应尽量缩短手术时间，必要时可降低气腹压力或暂停气腹。 2.腹腔出血： 术中腹腔出血是腹腔镜胃癌手术的严重并发症，也是导致中转开腹的重要原因。如果是大血管损伤引起的出血，处理不及时可能危及患者生命。Kim等报道179例腹腔镜胃癌手术中3例（1.7%）发生腹腔出血。 术中腹腔出血的原因主要有： （1）清扫胃周淋巴结时误伤邻近血管：如清扫No.5或No12a淋巴结时，由于胃右血管变异，容易误伤导致出血；清扫No.6或No.14v淋巴结时，误伤Henle干、胰十二指肠上前静脉或结肠静脉；清扫No.8a或No.11p淋巴结时，误伤肝总动脉或脾静脉； （2）暴力牵拉导致脾脏损伤出血：如在牵拉大网膜或者离断脾胃韧带时撕裂损伤脾脏； （3）其他：如解剖层次和入路不清，进入错误的解剖平面导致出血。 预防腹腔镜手术腹腔出血的关键，是熟悉正确的解剖标志和选择安全的解剖平面。在淋巴结清扫过程中应寻找正确的解剖间隙，在膜平面进行解剖和分离。清扫淋巴结裸化血管时，超声刀的工作面应远离血管，防止烫伤血管壁导致出血或血管瘤形成。 术前腹部增强CT可发现腹腔血管的变异情况，必要时可行血管造影成像以帮助了解腹部动脉解剖和变异情况。术中精细操作和仔细止血亦可有效预防腹腔出血的发生。 对于血管源性出血，应在助手协助下吸净出血，充分暴露出血部位并予以血管夹夹闭；对于脾脏、胰腺和淋巴结等实质性组织器官渗血，可采用小块干纱布压迫止血，同时给予大功率电凝止血；对于损伤大血管导致难以控制的大出血，应暂停腹腔镜手术，及时中转开腹手术止血。 腹腔镜胃癌术后腹腔出血的原因主要有：超声刀使用不当，导致血管瘤发生，血管瘤破裂导致出血；超声刀大块钳夹切断组织，血管闭合不完全亦可出血；术后血管残端的止血夹脱落亦可导致出血。 此外，吻合口瘘或者胰漏继发腹腔感染，腐蚀裸露的大血管或血管残端，亦可引起腹腔大出血，危及患者生命。术后腹腔出血一旦确诊，果断决策和及时手术探查至关重要。对于怀疑腹腔出血或腹腔内出血量小者，血管造影和介入治疗也是常用的诊断和治疗手段。 3.吻合口出血： 吻合口出血一般发生在术后48 h之内。Kim等报道了635例胃癌患者行腹腔镜手术，5例（0.8%）发生术后吻合口出血。目前，腹腔镜手术进行消化道重建时多采用机械吻合，机械吻合操作过程主要包括挤压和钉合两部分，操作不当均可导致吻合口出血。 吻合器击发前的压迫等待可以松弛组织的应力，同时挤压出组织间液，减少黏膜、黏膜下层出现断裂现象，降低出血风险。Morita等报道的动物实验结果表明，将组织压榨到理想厚度，预压榨时间以15 s左右为宜。 钉合是机械吻合的另一主要操作，操作不当可导致钉合过紧或过松，钉合过松导致成钉高度过分高于组织厚度，易出现吻合口出血。 为预防吻合口出血的发生，笔者经验可在消化道重建后仔细检查吻合口是否渗血，必要时还可行术中内镜直视观察，对于明确存在吻合口活动渗血的患者，可辅助手工加固缝合进行止血。 术后吻合口少量渗血，多可通过保守治疗获得痊愈；但是对于较大的出血应尽早行内镜检查，经内镜下电凝或止血夹止血，必要时果断再次手术止血。 4.吻合口瘘： 吻合口瘘是腹腔镜胃癌手术后常见的并发症。Kim等报道了腹腔镜胃癌根治术后吻合口瘘的发生率为1.2%（18/1 485）。 吻合口瘘的原因主要分为3类： 一是患者的基本因素导致组织愈合能力下降，如严重营养不良、控制不佳的糖尿病、接受过新辅助放化疗或肥胖等； 二是机械吻合器械的因素，如器械的性能和工艺设计等； 三是外科医生的技术因素，如相关操作环节是否规范、操作经验的积累是否丰富、手术室护理团队的配合是否默契等。 做好围手术期的管理、选择性能好的吻合器和机械吻合的规范操作，是预防吻合口瘘的重要环节。 随着吻合技术的快速发展和广泛应用，吻合口并发症已明显降低。确保吻合口良好血运和没有张力，是预防吻合口瘘发生的关键。 选择合适的吻合器能降低组织损伤，减少吻合口瘘的发生。对于术中局部吻合不满意者，可给予辅助手工加固缝合。大多数吻合口瘘是微小的渗漏，如果引流管位置理想、引流通畅及患者全身症状不重，局部无明显腹膜刺激征，可通过保守治疗痊愈。 若严重吻合口瘘继发腹腔感染，在保证腹腔引流通畅的前提下，可在胃镜引导下放置空肠营养管并给予肠内营养；当规范保守治疗无效时，应积极再次手术，包括清除腹腔积液、彻底腹腔冲洗、妥善放置引流和建立营养通道等。此外，加强患者围手术期管理、纠正贫血和低蛋白血症，也可预防吻合口瘘的发生。 5.胰漏： 胰漏发生与腹腔镜手术中损伤胰腺组织相关，如清扫No.6淋巴结时，由于解剖层面不清晰误将胰头部认为淋巴组织切除；清扫No.10淋巴结时，将胰尾部误认为淋巴结而将其切除；或者在分离胰腺被膜时，超声刀使用不正确，将其功能面朝向胰腺造成胰漏等。 胰漏极易并发腹腔感染或脓肿，造成腹腔大出血，危及患者生命。Jiang等研究显示，腹腔镜胃癌根治术后胰漏的发生率为3.6%（11/307）。 胰漏一经诊断，常采用保守治疗，保持腹腔引流通畅，必要时可行双套管冲洗，并早期使用胰酶抑制剂。保守治疗无效时，需实施外科手术进行腹腔引流和灌洗。术中熟悉正确的解剖层次和精细操作，是预防胰漏的关键。 6.十二指肠残端瘘： 十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术毕Ⅱ式吻合或Roux-en-Y吻合后的严重并发症。 十二指肠残端瘘的原因包括： （1）直线切割闭合器离断十二指肠时牵引张力较大，闭合不满意，残端缝合钉脱落； （2）空肠输入袢梗阻造成十二指肠肠腔压力较高； （3）在游离裸化十二指肠时超声刀的功能面灼伤肠壁； （4）患者术前贫血、低蛋白血症或既往合并高血压、糖尿病等高危因素。 Hu等报道519例腹腔镜胃癌手术后有2例（0.4%）发生十二指残端瘘。多数十二指肠残端瘘可采用持续腹腔引流、肠外营养支持治疗和使用生长抑素等保守疗法治愈；对于输入袢梗阻导致的十二指肠残端瘘、保守治疗失败或合并腹腔出血等其他并发症时，应该采用手术治疗。 围手术期加强患者营养、术中精细操作和残端不留太短等措施，有助于减少十二指肠残端瘘的发生。对于毕Ⅱ式吻合者，可加做Braun吻合，预防空肠输入袢梗阻。 7.淋巴漏： 淋巴漏的主要原因是行胃癌淋巴结清扫时，忽视淋巴管断端的处理。Hu等研究显示，腹腔镜胃癌手术并发淋巴漏的发生率为0.8%（10/1 184）。淋巴漏会造成大量蛋白质、电解质和水分丢失，使人体免疫力降低，增加应激性溃疡和继发感染的发生率。 手术时超声刀分离速度不宜过快，慢档切割可有效降低淋巴漏的发生。术中淋巴结清扫完成后，应重点检查No.7、No.8、No.9、No.11和No.12淋巴结区域创面，若出现乳白色或胶冻样液体渗出，应给予缝扎或夹闭，并放置腹腔引流。文献报道，局部应用纤维蛋白原封闭可减少淋巴漏的发生率。 若术后出现淋巴漏，应保持引流通畅，予以肠外营养支持治疗，维持水电解质平衡。绝大部分淋巴漏可通过保守治疗好转，对于再次手术持谨慎态度。 此外，有文献报道，应用生长抑素可抑制多种胃肠道激素释放，同时还可通过抑制肠壁淋巴管内的特异受体，减少淋巴液生成。 FIS2017（10周年）强势来袭！ 点击图片！报名参会投稿啦！ |
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