北京市海淀医院肾脏内科王玉柱教授在第八届国际腹膜透析大会亚太…

   

导读

   由国际腹膜透析学会（ISPD）授权，中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办，广东省医学会承办的第八届国际腹膜透析大会亚太分会暨中华医学会肾脏病学分会2017年血液净化论坛于2017年3月22-25日在广东省广州市举行。本次会议旨在推动亚太地区腹膜透析等领域的交流与合作，进一步提高我国血液净化治疗及护理的整体水平。  

  北京市海淀医院肾脏内科主任王玉柱教授受邀在大会中做了《疑难动静脉内瘘的建立》的专题报告，获得了与会人员的一致追捧和好评。

   在大会报告中，王玉柱教授从两个方面阐述了该内容。

一

肥胖患者自体动静脉内瘘的建立

       随着社会的发展和人民生活水平的提高，肥胖问题同慢性肾脏病问题一样成为一种严重影响人民群众健康的社会性问题。世界上6亿的人都受到肥胖的影响，同正常体重的人相比，肥胖患者患慢性肾脏病的风险增加83%。肥胖会导致糖尿病、高血压和肾结石等问题，这些疾病是慢性肾脏病的危险因素。越来越多的终末期肾脏病需要透析的患者同时合并有肥胖的问题。这些患者由于皮下脂肪层增厚，使得自体动静脉内瘘的建立和使用也较体重正常的患者困难。

       根据2014年中国血管通路专家共识提出的内瘘成熟“556”原则，要求自体动静脉内瘘静脉前壁距皮肤距离应该小于6mm，但多数肥胖患者的自体动静脉内瘘静脉前壁距皮肤距离会大于6mm，使得血液透析专科护士穿刺困难。针对此种情况，可以有两种方式解决：1静脉表浅化后即刻内瘘成形（一期手术）；2内瘘成形术后静脉浅表化（二期手术）。静脉表浅化的方法有隧道浅置、静脉旷置、消脂术。

  1、头静脉一期表浅化内瘘成形术 

   术前头静脉距皮16.4mm，充分游离前壁头静脉约13cm。 

   结扎并切断头静脉远心端，液压扩张后应用血管夹阻断头静脉近心端，游离桡动脉，设计皮下隧道走形 

  将预处理的头静脉从切口旁较浅的隧道穿出直达欲吻合的桡动脉上方，注意头静脉方向，避免头静脉扭曲。

  应用头静脉-桡动脉行端侧吻合。 

  术后2个月彩超复查可见内瘘内径9mm，内瘘距皮2.4mm。透析时穿刺顺利，流量可达280ml/min。 

  2、前臂头静脉二期表浅化

  术前患者头静脉距皮肤12.5mm，先行标准自体桡动脉-头静脉内瘘，并等待其成熟，成熟后头静脉直径8mm，但由于距皮肤距离较远，穿刺困难。欲行二期表浅化手术，术前设计手术切口和皮下头静脉走形。 

充分游离已经扩张的头静脉。

  将充分游离的头静脉上提至距离皮肤约5mm位置，旷置于浅层脂肪内，缝合固定头静脉。

  3、脂肪切除术浅置静脉

  先行标准自体桡动脉-头静脉内瘘，并等待其成熟，成熟后头静脉直径9mm，头静脉深度为1.74cm，但由于距皮肤距离较远，穿刺困难，欲行二期表浅化手术。

  沿头静脉走形垂直方向间断切开皮肤切口3处。通过手术切口将皮下脂肪层脂肪进行消减。

  减少脂肪后皮下存在少许渗出的情况下，头静脉的深度为0.6cm，可以顺利穿刺。 

二

老年/糖尿病患者血管通路问题

       随着医疗技术的进步、医疗保险更加广泛的覆盖，我国人均寿命逐年增长，使得能够进入透析的高龄患者越来越多。老年患者身体各机能退化严重，除肾脏功能衰竭外，各种合并症和并发症较多，患者反复就医行静脉穿刺抽血检查易造成前臂浅静脉不同程度的破坏。同时高龄合并糖尿病患者的动脉硬化更加明显。根据较早指南的推荐，此类患者建议直接植入带cuff带隧道的透析管路进行血液透析治疗。但根据一项纳入了66595名，年龄≥67岁的回顾性研究表明，透析开始应用自体动静脉内瘘者死亡风险较应用移植物内瘘和导管者低（HR分别为 1.160，1.084），因此，自体内瘘仍为老年患者首选。对于此类患者行动静脉内瘘成功率较低的困境，我中心有几项手术技巧的推荐，可以帮助提高老年/糖尿病患者自体内瘘手术的成功率。

前臂X线平片，可见桡动脉明显全段管壁钙化。

  1、动脉硬化手术技巧 

  动脉梭形切口，避免侧切口后动脉顺应性不佳无法完全张开造成动脉供血不足的情况。

  2、静脉局限性血栓形成

 

   对于静脉远心端局限性血栓形成，可以直接用手局部捏碎血栓，将血栓去除。

  3、静脉广泛血栓形成

   

   对于欲吻合静脉内广泛血栓形成，可以应用3F Fogarty取栓导管多次反复取栓。 

授课专家王玉柱教授简介

王玉柱教授

       王玉柱，主任医师，教授，硕士生导师。1990年毕业于北京大学医学部，博士学位。2005年开始任北京市海淀医院肾内科主任。兼任《中国血液净化》、《国际移植与血液净化杂志》、《世界临床药物》等杂志编委，中国医院协会血液净化中心管理分会委员、血管通路学组副组长，中华肾脏病学会北京分会委员、北京生物医学工程学会生物材料人工器官与血液净化专业委员会委员，首都医科大学肾病学系学术委员会委员，海淀区属卫生系统学科带头人，北京市先进工作者。

      王玉柱主任多年来一直致力于肾脏疾病的临床实践与研究工作，擅长于各种肾小球疾病、慢性肾功能不全的诊治以及血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗技术，其中对于复杂血管通路的建立与维护、血液透析血管通路各种并发症的诊断及治疗、血管通路并发症的介入治疗以及血管通路的超声微创治疗和研究均处于国内领先水平,特别在主编了学术专著《血液净化通路》、《血液净化通路问答》，并参与编写《血液净化》、《血液净化理论与实践》、《实用人工肝及血液净化操作手册》及《血液净化技术并发症诊断与治疗学》等多部学术专著，发表学术论文150余篇。   

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