王玉柱教授：中国血管通路专家共识（第2版）解读——内瘘部分

肾内血液净化 2022-05-28 发布于四川

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血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。在血管通路论坛（VAC）暨《血液透析人工血管动静脉瘘应用的规范化及新进展》国家级继续教育班上，来自北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授就第2版《中国血管通路专家共识》中内瘘相关部分进行了解读。

1、动静脉内瘘建立前准备患者教育eGFR小于30 ml/（min·1.73m2）（CKD4期）患者，应接受肾衰竭治疗方式及注意事项的宣教，治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。患者家属及家庭护理人员也应该接受上述肾衰竭治疗方式的培训，以便更好的配合及协助。通路建立时机如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需行血液透析治疗的，建议将患者转诊至血管通路专业医师接受相关评估，首选建立AVF。若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型（self-sealing）人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天，专家组认为，不建议单独使用eGFR小于15 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞528 umol/L（6 mg/dl）（糖尿病患者GFR小于25 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞352 umol/L（4 mg/dl）作为开始透析的指征，而必须根据尿毒症相关症状及体征做出判断。血管保护慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护措施，包括：1）住院患者佩戴医学警示手环。2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液，尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）等。3）对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼。4）对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。5） CKD患者需要安置心脏节律装置可考虑心外膜电极以保护中心静脉。术前评估辅助检查：1）彩色多普勒超声（CDU）：动静脉直径与通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。建议以多普勒超声扫描进行外周血管评估。专家建议进行首次自体动静脉内瘘成形术最小动脉内径应≥1.5毫米、静脉内径≥2毫米（束臂）。2）血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可同时进行（腔内）治疗。对于尚有一定残余肾功能的患者，检查治疗前需评估造影剂对残肾功能的影响。心脏系统：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。对于经过治疗仍不能达标者，如确需进行血液透析治疗，可考虑动脉表浅化或TCC。2、动静脉内瘘的选择和建立血管吻合方式AVF血管吻合方式包括静脉动脉端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合，推荐端侧吻合方式。术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG可预防性使用抗生素。术后血管若发生痉挛，可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱输注、低分子肝素皮下注射等；可根据患者情况给予抗血小板药物；AVF术后应适时进行握拳锻炼，术后2周拆线后可束臂握拳锻炼。AVG术后与AVF相比，更需要抬高患肢以利于减轻水肿，并可配合适当的手部活动。其它措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法，以促进内瘘成熟、延长通畅期及使用寿命。3、动静脉内瘘使用时机及穿刺方法1、建议最好在手术8～12周以后开始使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。如果采用套管针穿刺，可提前到术后2～3周，但适当延缓初次穿刺时间有助于延长内瘘的使用寿命。2、穿刺时，注意严格无菌原则。3、穿刺顺序与方法：推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈20°～30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。4、穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17～18 G）穿刺针，较低的血流量（180～200 ml/min）。有条件可采用套管针穿刺。5、透析结束后，要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。6、对于穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺。4、动静脉内瘘的评估与监测AVF与AVG评估与监测方法及频率比较好的评估与监测方法包括：1）物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤频率与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤等。2）多普勒超声：建议每1个月1次。3）通路血流量监测，建议每月监测1次。4）非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次。5）直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。6）有条件的建议监测双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度以提高通路相关缺血综合征早期诊断率。建议每3个月一次。AVG可酌情增加监测频率。建议透析中建立内瘘监测与评估数据库，对透析通路进行动态信息化管理。5、并发症处理内瘘狭窄PTA指征干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50％并伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500 ml/min；不能满足透析所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降；以及内瘘出现异常体征等。缺血综合征概念与诊断变化AVF患者应常规进行肢端缺血的评估。透析通路相关肢端缺血综合征（HAIDI）是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。超声检查、CTA、血管造影、内瘘限流后血供改善情况、指肱指数（DBI＜0.6）等可用于HAIDI的客观评价。HAIDI分级根据临床缺血程度将HAIDI分为4级：Ⅰ级：手部苍白、紫绀和／或发凉，但无疼痛感觉；Ⅱ级：运动和／或透析时上述症状加重伴疼痛；Ⅲ级：静息痛；Ⅳ级：肢体出现溃疡、坏死、坏疽等组织缺失表现。通路相关性肢端缺血征的治疗保守治疗：症状较轻、临床分级为Ⅰ级或Ⅱ级较轻者。手部保暖及功能锻炼结合改善血液循环的药物治疗。手术治疗：缺血症状严重、临床分级Ⅱ级较重、Ⅲ级及Ⅳ级者需手术治疗。可采用如下方法：1）吻合口远端桡动脉结扎术（适于存在窃血现象者）；2）PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；3）内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER法等；4）流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术等术式；5）结扎内瘘。关注血液透析患者生命线，学习透析通路维护