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陆峰 董明 周建平 孔凡民 李昱骥 田雨霖 通信作者:董明
中国医科大学附属第一医院胃肠外科 目的 探讨直肠癌前切除术后发生肺转移的危险因素,分析影响肺转移患者预后的因素?方法 采用回顾性病例对照研究方法?收集2010年8月至2014年12月中国医科大学附属第一医院收治的421例行直肠癌前切除术患者的临床资料?术后采用门诊和电话方式进行随访, 术后第1年每3个月1次,第2年每半年1次,以后每年1次?随访内容包括直肠癌患者前切除术后肺转移的发生情况以及肺转移患者的生存情况?随访终点为患者死亡或随访时间截至2014年12月31日?综合分析影响直肠癌前切除术后肺转移的危险因素和影响肺转移患者预后的因素?正态分布的计量资料采用珋x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示?采用Kaplan-Meier法计算肺转移率和生存率并绘制肺转移曲线和生存曲线,肺转移率和生存率的比较采用Log-rank检验?单因素分析采用χ2检验或Log-rank检验,多因素分析采用Logistic回归模型或COX逐步回归模型? 结果 389例患者获得随访,随访率为92.40%(389/421),中位随访时间为34个月(11~53个月)?TNM分期Ⅰ期94例,Ⅱ期168例,Ⅲ期127例?随访期间肺转移29例?患者术后随访至诊断为肺转移的时间为(21±9)个月?Ⅰ期患者直肠癌前切除术后3年累积肺转移发生率为2.2%,Ⅱ期患者为3.0%,Ⅲ期患者为17.4%?随访期间,随着TNM分期的增加,术后肺转移率明显升高(χ2=19.927,P<0.05)?发生肺转移患者均未行放化疗,其中6例行肺转移灶切除术?29例肺转移患者中19例生存,10例死亡?确诊为肺转移后患者生存时间为(13±9)个月,3年累积生存率为75.7%;未发生肺转移的患者生存时间为(35±9)个月,3年累积生存率为94.3%,两者生存情况比较,差异有统计学意义(χ2=25.219,P<0.05)?影响389例直肠癌患者前切除术后肺转移的单因素分析结果显示:术前CEA水平?肿瘤分化程度?肿瘤浸润深度?淋巴结转移是直肠癌前切除术后肺转移的危险因素(χ2=4.745,7.250,5.379,18.796,P<0.05);多因素分析结果显示:淋巴结转移是影响直肠癌前切除术后肺转移的独立危险因素(OR=4.167,95%可信区间:1.608~10.801,P<0.05)?影响29例直肠癌前切除术后肺转移患者预后的单因素分析结果显示:术前CEA水平?肺转移灶分布?肺转移灶数量?淋巴结转移是影响直肠癌前切除术后肺转移患者预后的相关因素(χ2=13.793,7.246,6.284,4.076,P<0.05);多因素分析结果显示:术前CEA水平>5μg/L是影响肺转移患者预后不良的独立危险因素(HR=13.489,95%可信区间:1.407~129.297,P<0.05)? 结论 直肠癌前切除术后肺转移多见,淋巴结转移是发生术后肺转移的高危因素,术前CEA水平>5μg/L是术后肺转移患者预后不良的独立危险因素? 直肠肿瘤; 肺转移; 危险因素; 预后 直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,手术治疗是其最主要的治疗手段,但直肠癌术后复发转移是影响患者预后的主要因素[1]?肺是仅次于肝脏的直肠癌较容易转移的器官,既往研究多集中于探讨直肠癌肝转移的危险因素及预后分析,而直肠癌肺转移患者的资料鲜有报道?本研究回顾性分析2010年8月至2014年12月我科收治的421例行直肠癌前切除术患者的临床资料,探讨术后影响肺转移的危险因素及影响肺转移患者预后的因素,以便早期诊断与治疗直肠癌术后发生肺转移,改善患者预后? 1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性病例对照研究方法?收集421例行直肠癌前切除术患者的临床资料,其中男256例,女165例;中位年龄61岁(30~80岁)?术后复发及远处转移经CT?MRI?结肠镜检查及病理学检查确诊?根治术后复发转移至少经病理学检查?CT?PET/CT检查中的一项检查证实?其中病理学检查为金标准,包括手术?内镜下活组织检查等,影像学证据需经连续性检查证实肿瘤进展,记录时间以首次影像学检查发现时间为准?术后肺转移通过CT 检查确诊,若CT检查无法确定则通过病理学或PET/CT检查确诊?本研究通过我院伦理委员会审批,患者及家属术前均签署手术知情同意书? 1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:(1)首次术前腹部B超或CT检查排除肝转移,胸部X线片筛查肺转移,有异常者均通过CT检查排除肺转移,CT检查难以确定者则通过PET/CT检查排除,且无其他远处转移证据?(2)患者首次入院均接受标准的直肠癌前切除术,术中未发现远处转移,切缘阴性(R0),术后病理学资料完整?
排除标准:(1)合并肛管癌?多原发结肠癌?家族性腺瘤性息肉病?同时或既往患其他恶性肿瘤?(2)首次手术前行放?化疗的患者?(3)术后6个月内复发转移或死亡患者? 1.3 随访 术后采用门诊和电话方式进行随访,常规随访为术后第1年每3个月1次,第2年每半年1次,以后每年1次?随访内容包括直肠癌患者前切除术后肺转移的发生情况以及肺转移患者的生存情况?随访终点为患者死亡或随访时间截至2014年12月31日? 1.4 观察指标 根据参考文献[2-6],综合选择11项因素分析影响直肠癌前切除术后肺转移的危险因素,包括患者性别?年龄?术前合并糖尿病?术前肠梗阻?术前CEA水平?肿瘤距齿状线距离?肿瘤直径?肿瘤占肠腔周径?肿瘤分化程度?肿瘤浸润深度?淋巴结转移?选择14项因素分析直肠癌前切除术后肺转移患者的预后影响因素,包括患者性别?年龄?术前合并糖尿病?术前肠梗阻?术前CEA水平?肺转移灶分布?肺转移灶数量?是否行肺转移灶切除术?肿瘤距齿状线距离?肿瘤直径?肿瘤占肠腔周径?肿瘤分化程度?肿瘤浸润深度?淋巴结转移?肿瘤位置根据肿瘤下缘距齿状线的距离,分为低位直肠癌(肿瘤距齿状线距离<5cm)和中高位直肠癌(肿瘤距齿状线距离≥ 5cm)?肿瘤分化程度分为低分化(包括黏液腺癌及印戒细胞癌)?中分化和高分化3类?TNM分期按照2010年国际抗癌联盟(UICC)直肠癌TNM分期? 1.5 统计学分析 应用SPSS21.0统计软件进行分析?正态分布的计量资料采用珋x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示?采用Kaplan-Meier法计算肺转移率和生存率并绘制肺转移曲线和生存曲线,肺转移率和生存率的比较采用Log-rank检验?单因素分析采用χ2检验或Log-rank检验,多因素分析采用Logistic 回归模型或COX逐步回归模型?P<0.05为差异有统计学意义? 2 结果 2.1 直肠癌前切除术后肺转移发生情况及患者生存情况 本组389例患者获得随访,随访率为92.40% (389/421),中位随访时间为34个月(11~53个月)?389例直肠癌前切除术患者年龄为(61±10)岁?TNM分期Ⅰ期94例,Ⅱ期168例,Ⅲ期127例?随访期间肺转移29例,局部复发27例,肝转移21例, 骨转移5例,脑转移3例,其他转移5例,其中两处及以上器官转移22例?术后随访至诊断肺转移时间为(21±9)个月,36个月内诊断肺转移27例,其余2例在36个月后确诊?Ⅰ期患者直肠癌前切除术后3年累积肺转移率为2.2%,Ⅱ期患者为3.0%, Ⅲ期患者为17.4%?随访期间,随着TNM分期的增加,术后肺转移率明显升高(χ2=19.927,P<0.05)?见图1? 肺转移患者考虑身体状态及自身意愿,均未行放化疗,其中6例行肺转移灶切除术?29例肺转移患者中19例生存,10例死亡?死亡原因以肺转移所致的肺和(或)呼吸衰竭或者恶病质为主?肺转移患者生存时间为(13±9)个月,3年累积生存率为75.7%;无肺转移的患者生存时间为(35±9)个月, 3年累积生存率为94.3%,两者生存情况比较,差异有统计学意义(χ2=25.219,P<0.05)?见图2? 2.2 直肠癌前切除术后肺转移患者的危险因素分析 单因素分析结果显示:术前CEA水平?肿瘤分化程度?肿瘤浸润深度?淋巴结转移是直肠癌前切除术后肺转移的危险因素(P<0.05)?见表1? 多因素分析结果显示:淋巴结转移是术后肺转移的独立危险因素(P<0.05)?见表2? 2.3 直肠癌前切除术后肺转移患者的预后影响因素分析 单因素分析结果显示:术前CEA水平?肺转移灶分布?肺转移灶数量?淋巴结转移是影响直肠癌前切除术后肺转移患者预后的相关因素(P<0.05)?见表3? 多因素分析结果显示:术前CEA水平> 5μg/L是影响肺转移患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)?见表4? 进一步分析结果显示:术前CEA水平≤5μg/L患者3年累积生存率为46.2%, 术前CEA水平>5μg/L患者3年累积生存率为0, 两者生存情况比较,差异有统计学意义(χ2=13.793, P<0.05)?见图3? 3 讨论 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,其发病率不断升高[7]?直肠癌术后肺转移比结肠癌更为常见[8]?Watanabe等[9]随访2000-2006年314例直肠癌患者(术前均未行新辅助治疗)发现:患者术后5年总体肺转移率为14.6%,其中Ⅰ期患者术后5年肺转移率为3.0%,Ⅱ期患者为11.4%,Ⅲ期患者为22.5%, Ⅳ期患者为18.2%?与上述研究结果相比,本研究患者肺转移率较低,这可能与随访时间不足5年?样本量及统计随访方法不同有关? 3.1 直肠癌前切除术后肺转移的危险因素 本研究单因素分析结果显示:术前CEA水平?肿瘤分化程度?肿瘤浸润深度?淋巴结转移与术后肺转移有关?Onate-Ocana等[10]认为:淋巴结阴性的结直肠癌患者,病理学分级是影响术后复发转移的主要因素之一,也是影响预后的独立危险因素?本研究Logistic多元回归分析结果显示:淋巴结转移是直肠癌前切除术后肺转移的独立危险因素?淋巴结转移是直肠癌最常见?最先发生的转移途径?此外, 肿瘤细胞浸润淋巴系统的同时也极大地侵袭血管系统,更容易发生肺转移?Zlobec等[11]认为N分期是结直肠癌术后转移的独立危险因素?有文献报道送检淋巴结总数是影响预后的独立危险因素,送检淋巴结总数≥12枚的患者5年总体生存率为73.0%, 送检淋巴结总数<12枚的患者5年总体生存率为62.7%[12]?本研究单因素分析发现:肿瘤分化程度及肿瘤浸润深度与术后肺转移有一定相关性,因为肿瘤分化程度与肿瘤浸润深度本身就是反映肿瘤进展的相关因素?此外,Watanabe等[9]认为距肛缘距离<4cm的低位直肠癌和淋巴结转移率>0.091也是术后发生肺转移的独立危险因素? 3.2 直肠癌前切除术后肺转移患者的预后影响因素 本研究单因素分析结果显示:术前CEA水平?肺转移灶分布?肺转移灶数量?淋巴结转移与肺转移患者预后有关?COX生存分析结果显示:术前CEA 水平是影响直肠癌前切除术后肺转移患者预后不良的独立危险因素?CEA水平能够反映人体内肿瘤细胞负荷,并参与细胞内信号识别,促进肿瘤细胞黏附于宿主细胞[13]?CEA水平升高是多种肿瘤预后不良的重要因素,会导致明显的生存时间差异?术前CEA水平升高患者5年生存率为18%,而术前CEA水平正常患者为57%[14]?当将CEA水平作为连续性变量分析时,CEA水平越高,则生存率越低, 因此,CEA水平≤5μg/L的术后肺转移患者长期生存率较高[15]?有研究结果显示:脉管侵犯?胸膜侵犯?肺转移灶数量及分布?无瘤间隔时间等因素和预后有关[16-21]?而Ogata等[22]认为:行肺转移灶切除术的患者,其预后只与肺门或纵隔淋巴结有关? 本研究分析结果发现:淋巴结转移是影响术后肺转移的独立危险因素,术前CEA水平>5μg/L 是影响肺转移患者预后不良的独立危险因素,与既往文献报道存在一定差别,可能与以下原因相关: (1)肺转移患者病例数较少?(2)本研究仅选择行直肠癌前切除术的患者,未纳入行Miles?Hartmann 等手术方式的患者?(3)在收集病例期间,术前新辅助放化疗尚未完善,样本量少,无法纳入统计,为了避免出现结果偏移,本研究将术前新辅助放化疗患者予以排除? 综上所述,直肠癌前切除术后存在较高比例的肺转移患者,淋巴结转移是术后肺转移的独立危险因素,术前CEA水平>5μg/L是肺转移患者预后不良的独立危险因素?对于这类高危患者应缩短随访时间,行胸部增强CT检查筛查肺转移,严密随访,早期发现转移病灶,指导医师选择合理治疗方案和正确判断预后?但直肠癌前切除术后肺转移危险因素及其预后不良影响因素的最终结论,尚需通过大样本的前瞻性研究进一步验证? 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来自： luckyjohn97 > 《肺》
