血液净化中心管理制度

浪迹天涯soyxqc 2017-04-04

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目    录

1.血液净化中心工作制度
2.血液净化中心管理制度
3.血液净化中心消毒隔离制度
4.血液透析患者管理制度
5.血液净化中心工作人员手卫生制度
6.血液净化中心医师学习培训制度
7.血液净化中心护士培训制度
8.血液净化中心水处理间管理制度
9.血液净化中心配液室管理制度
10.血液净化中心透析用水和透析液质量监测制度
11.血液净化中心库房管理制度
12.血液净化中心医疗设备维护保养制度
13.血液净化中心透析患者实名制管理制度
14.血液净化中心工作人员体检制度
15.血液净化中心清洁区管理制度
16.血液透析治疗的查对制度
17.冰箱药品管理制度 18.病区血液透析患者管理规定
19.治疗室管理制度
20.第二班透析用抗凝药配制规定


血液净化中心管理
血液净化中心工作制度
一、目的
保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。
3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。
4.医师在透析前后要认真检查患者并做好医疗文件的书写。
5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
6.合理安排患者透析时间，对透析患者做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血液净化中心联系，血液净化中心工作人员做好透析安排。
7.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
8.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。
9.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

血液净化中心管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故及安全隐患。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.严格执行员工守则及“中心”的各项规章制度。
2.科室组成科主任、护士长、护理组长等组成的质量控制小组，定期开展工作，持续改进。
3.凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。
4.进入“中心”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。
5.室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
6.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
7.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。
8.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。
9.严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
10.禁止吸烟和随地吐痰。

血液净化中心消毒隔离制度
一、目的
保证患者透析安全性，预防交叉感染。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.严格执行血液净化中心管理制度。
三、管理程序
1.消毒隔离制度
(1)血液净化中心必须划分清洁区，半污染区，污染区。
(2)工作人员进入清洁区应当穿工作服，戴口罩、帽子、换工作鞋。医生和护士对患者进行有创性诊断和治疗操作时，应认真洗手且戴一次性手套；对不同的患者进行操作时应洗手或使用速干手洗手液后更换手套。特殊情况下，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩等。
(3)新患者首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HbsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HbeAg、Hbe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和梅毒、测定HIV抗体。对于HBsAg、HBsAc及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标放入检测，至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。建立HCV、HBV阳性血液透析患者登记制度并专人负责将检查结果记录在册。
(4)透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
(5)血液透析室设置传染病透析治疗单元，专人负责。治疗单元的物品相对固定如：治疗车、心电监护仪、血压计、听诊器、体温表等，且有隔离标识。。HIV感染患者应送专科医院接受透析。护理人员应相对固定，在传染病透析治疗单元的护士不能同时兼管非传染病透析治疗单元的患者。
（6）患者进入透析间应更换拖鞋（一人一用）；原则上限制陪人进入血液净化中心。
(7)透析器和透析管路一次性使用。使用后按院感要求用医疗垃圾袋扎紧密封，由市医疗垃圾站统一回收和处理，并有登记。
(8)每班透析结束后，每班透析机消毒一次。同时做好透析机的表面、地面的清洁与消毒（500mg/L含氯消毒剂，污染时用1500 mg/L含氯消毒剂）。空气通风30分钟。及时更换床单、被套，做到一人一换。换下的被褥，应放入专门的容器，送被服供应中心消毒、清洗。
(9)每天治疗结束后紫外线空气消毒1小时，并做好记录。
(10)透析废水应排入医院统一医疗污水系统。
(11)按卫生部的血液净化标准操作规程(SOP)的要求。每月做好空气、物体表面和医务人员手培养；每月一次透析液、反渗水、置换液的内毒素、细菌数监测。
(12)工作人员应每1年参加医院组织的体格检查，每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。
2.消毒隔离管理制度
(1)分管护士每月对室内环境、物体表面、手采样做细菌总数检测，并做好记录。
(2)护士长或透析组长监督每位工作人员认真执行消费隔离制度。
(3)院内感染监控办公室每季度或不定期对血液净化中心消毒隔离情况进行监测。

血液透析患者管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患，提高透析质量。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行血液净化中心透析患者登记和病历管理制度。
　
三、管理程序
1.血液透析室为急慢性肾功能衰竭、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、中毒等患者提供包括血液透析、血液透析滤过、血液滤过、血液灌流、血浆置换等血液净化治疗。
2.每一位新进入透析的患者予建立完整的病历记录，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位、透析病历包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。血液透析患者实行实名制管理。新血液透析患者透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。对于HCV抗体阳性的患者，予进一步行HCVRNA及肝功能指标的检测。每半年对透析患者进行上述感染指标复查。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术、体外循环技术（普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过等），均向患者及家属讲明该操作的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。每3个月对患者进行透析充分性等生化指标进行复查，并予登记在血液透析质控上报系统中。每次透析均有规范合理的透析诊疗流程，透析开始前医师对每位透析患者进行病情评估，制定当日的透析方案，并予处理特殊情况，护士在透前对患者进行基本的生命体征如血压、体温、心率等进行监测记录，并正确执行透析治疗的医嘱，严格查对程序，认真实施透析治疗护理常规。透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录，发现异常情况及时向医生汇报情况。医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。
3.血液透析室每天24小时为急诊患者和长期血液透析患者提供医疗服务。
4.门诊患者和病情稳定、能安全转运的住院患者在血液透析室接受治疗，ICU患者以及病重患者不能安全转运的由血液透析室护士及医生到床边行血液净化治疗。
5.患者安全转运流程
　　患者血透执行时间由血液净化中心护士通知病房，责任护士评估患者一般情况后选择合适的转运工具护送患者进血液净化中心。透析结束后由血液净化中心护士评估患者一般情况后选择合适的转运工具将患者转运知病房。血液透析前后，危重患者病房护士和血液净化中心护士应做好交接班，并记录。如患者有特殊病情变化，由透析室医生和病房医生进行交接班。
6.血液透析室严格执行医院感染管理制度与程序，有医院感染紧急情况的处理预案，患者进入血液净化室前进行乙肝、丙肝梅毒及艾滋病感染的相关检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝患者分区分机隔离透析，感染区的护士不进入非感染区进行操作，并配备感染患者专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等均有标识。排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌＜500cfu/m3，每次透析结束均更换床单，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时对所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒,如果血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。透析管路、透析器及穿刺针均为一次性使用。医疗废弃物管理按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。透析废水排入医疗污水系统，每月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。每个月对物体表面、空气及医护人员的手进行细菌培养。每年对透析用水的化学污染物进行测定一次。每做完一个患者即进行透析机消毒，每天进行脱钙，在线监测透析用水的电导度、硬度，如发现数据异常予及时校正。每月进行水处理系统中反渗水输水管路的末端采样行细菌培养和内毒素检测并记录数据，每次检测细菌数＜200cfu/ml,内毒素＜2EU/ml。透析用水符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求。A液为从厂家购买的合格的成品，B为从厂家购买透析粉剂，由经培训的专职工人负责配制，每月对B液进行细菌培养。每月对透析液进行1-2次的PH、电解质、及碳酸氢根的检测,如发现数据异常予及时校正。对各项检测指标均保留原始记录并建立登记表。
7.为了保障血液透析室工作正常有序的进行，我们制定了医疗制度、护理制度、消毒隔离制度、水处理间规章制度、透析液配制室规章制度等规章，并在日常工作严格执行。
8.为患者和家属提供血透，静脉插管，动静脉内瘘保护，饮食控制教育，并不定期举行肾友会进行健康教育指导。
我们血液透析室全体人员将把5C（Compassion 同情, Communication 沟通, Commitment 奉献 ,Collaboration 协作性, Consistency 持续性）的服务文化鲜活地体现在日常工作中。“Do the right things ,do things right .”质量安全是核心，持续改进是宗旨，这是我们的工作目标。

血液净化中心工作人员手卫生制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，预防院内交叉感染。
二、原则
1.严格执行中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。
2.严格执行血液净化中心感染管理制度。
三、管理程序
医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中做到以下几点：
1.医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2.医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3.医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。
4.在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
5.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

血液净化中心医师学习培训制度
一、目的
督促各级医师学习相关法律法规和各项规章制度，认真学习并严格执行医疗质量、医疗安全工作制度以及医疗技术操作规范保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.从事血液净化治疗工作的医师必须具备大学本科以上学历且具有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照，由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任，基础理论和专业知识扎实。
2.住院医师应严格遵循和完成规范化培训所要求的科室轮转计划，如实填写住院医师培训登记手册；完成浙江省卫生厅和温州医学院要求的继续教育，主治医师以上按要求完成继续教育任务。
3.首次从事血液净化治疗工作的医师须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
4.经岗位培训后能掌握各种血液净化方式的原理、血液净化的适应症及禁忌症，能独立操作中心静脉临时、长期透析导管置管、拔管术，熟悉各项机型透析机的操作规则，报警识别。
5.熟练掌握透析中低血压、高血压、心律失常、透析失衡综合征，透析器反应等并发症的识别、预防和处理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施，不断加强基础技能培训。
6.肾内科每月进行2次业务学习，定期将血液净化治疗相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员。
7.每位从事血液净化治疗工作的医师均必须参加由浙江省血液透析质量控制中心举办的培训班学习及考核，并取得相应合格证书。

血液净化中心护士培训制度
一、目的
更好的完成透析任务和保证透析护理质量，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.参照护理部有关护士培训要求与计划。
三、管理程序
1.血液透析专业护师应具备中等专业以上学历，为了更好适应目前形势的需要，鼓励护理人员自学或函授达到大专以上学历。
2.熟悉各种透析方式的原理，熟悉掌握各项机型透析机的操作规则，报警识别，透析并发症识别和紧急处理。
3.严格按操作规则进行上下机，严格无菌操作。
4.不断加强基础技能培训，如CPR、输液、输血、吸氧、心电监护、除颤、微泵等，尤其掌握各种血管通路建立的方法如内瘘穿刺，深静脉置管护理等。
5.熟练掌握急性心力衰竭，透析低血压，高血压，透析失衡综合征，首次使用综合征等并发症的护理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施。
6.在做好透析治疗的同时，注意加强患者的透析治疗知识的宣教（如饮食的指导，内瘘的保护，充分透析的重要性等）及心理疏导工作。
7.积极参加科教处和护理部组织的业务学习，科室每月组织业务学习1～2次，遇到难题或新问题随时学习，参加护理部每年一次的理论考试和科室每季度的专业理论及操作考试。
8.更新专业专科知识，不断提高护士的理论和操作能力，每年选派1～2名护士参加血液净化短期学习班，主管护师以上按要求完成继续教育任务。
9.因业务不断扩大，故要做好新同志的带教工作，带教工作须由主管护师以上且在血液净化中心工作5年以上的骨干胜任。
10.新同志须经过三个月培训后，理论与操作考试合格方可独立上班，根据工作能力酌情参加24小时值班。
11.主管护师以上护士做好进修带教工作。
12.主管护师以上护师每年要求撰写学习经验或文章一篇。

血液净化中心水处理间管理制度
一、目的
保证透析用水的质量安全，防止各类意外发生。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.制定透析用水的质量安全指标
三、管理程序
1.人员管理
(1)进出水处理室随手关门并锁门，非本科人员不得进入水处理室，进修参观人员需领导同意并登记，否则一律不得进入。
(2)技师须有具有大专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识。
2.环境管理
(1)室内保持清洁整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网、地面无垃圾，水处理机表面无积灰，每周大扫除一次。
(2)每周擦拭水处理间物体表面一次，水处理室有专用的抹布和拖把。
(3)水处理室定时通风换气，使室内空气保持洁净，下班关好门窗。
3.水处理系统的运行与保养：
(1)每半年应对水处理系统进行技术参数校对；
(2)设立水处理设备档案，每日记录运行状况（反渗水产水量、电导度、各工作点的压力范围等）。
(3)水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。
(4)每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。
(5)做好维护保养记录。
(6)对反渗水每月进行内毒素、细菌数监测。
(7）化学污染物至少每年测定1次。
(8)水处理设备使用时应注意用电，用水的安全，下班前必需关闭电源（预处理设备电源除外）。
4.整改措施：一旦测定透析用水内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。
血液净化中心配液室管理制度
一、目的
保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.制定透析液的质量安全指标。
三、管理程序
1.浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。
2.购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证，并严格按照透析液产品说明配制透析液。
3.非工作人员不得随意进入配制室。
4.工作人员进入配制室需更换工作衣、帽，戴口罩，换鞋，不得浓妆和佩戴饰物。
5.配制室用干粉配制浓缩液（B 液），应由经过培训的血液净化中心护士实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。
6.配制室有专用的抹布和拖把，每次配液前后用500mg/L施康消毒液拖地面一次。
7.操作前后严格执行规范洗手。
8.严格执行查对制度和交接班制度，配制前后两个人核对并签名。配制好的透析液应定点放置，标签明显。
9.B液现配现用。浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，按厂家规定定期消毒。
10.按SPO标准1-3月对透析液进行内毒素检测和细菌培养，必要时随时监测，专人负责。
11.盛A液，B液桶标签明显，透析桶每日清洁晾干备用。透析液桶每周更换。
12.保持配制室卫生、整洁，每日紫外线照射1小时。

血液净化中心透析用水和透析液质量监测制度
一、目的
保证透析用水和透析液的质量安全，防止各类意外发生。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.制定透析用水的质量安全指标
三、管理程序
1.透析用水的水质监测
(1）纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。
(2）细菌培养应每月1 次，要求细菌数100 cfu/ml；采样部位为供水回路的末端或在混和室的入口处。
(3）内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素＜0.25EU/ml；采样部位同上。
(4）化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，透析用水必须符合国家食品药品监督总局发布的《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的要求。
2.透析液质量监测
透析液细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜ 100 cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3 个月1 次，内毒素＜ 0.25EU/ml。每台透析机每年至少一次。
3.每月进行透析液电解质、血气分析，每台透析机每年至少一次。
4.整改措施：一旦测定透析用水和透析液内毒素测定和细菌培养不达标，立即进行复查如达标，继续观察，如仍不达标，查找原因并进行整改，整改后再复查至正常。

血液净化中心库房管理制度
一、目的
满足各种物品的保质保量供应，确保透析安全。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.库房符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。
三、管理程序
1.在清洁区设库房，库房分干、湿库房。专人负责。
2.干库房又分一次性物品储存室(干库房1)和被褥及其他物品储存室(干库房2)。
3.一次性物品应放置在离地面20cm、离墙壁5cm、离顶50cm。分类放置，按时间顺序有计划地使用。
4.湿库房储存透析液及生理盐水。
5.透析液应分别放置，标签明显，确保有效时间。
6.被服按分类放置。认真做好清点及报损工作，确保患者的供应需求。
7.库房应通风良好，保持库房的清洁、整齐。
血液净化中心医疗设备维护保养制度
一、目的
保证血液透析设备的完好性及正常运转，确保其符合质量要求。
二、原则
1.严格按卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）进行设备的维护保养。
2.严格按医疗设备质量控制体系的要求进行设备的维护保养。
三、管理程序
1.血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。
2.血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，对血液透析机进行技术参数的校对工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。
3.每次透析前应该校准血液透析机的工作参数，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。
4.每个月应该对水处理设备的管道进行消毒，消毒后对反渗水的消毒剂残液浓度进行检测。
5.定期对血液净化中心设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止意外事故的发生。积极创造条件开展预防性维修（PM），降低设备故障发生率。
6.协助血液净化中心制订好设备操作规程，指导使用科室做好医疗设备的日常保养工作，并检查执行落实情况。
7.血液净化中心在使用医疗设备过程中发现故障，应及时关机并向设备处反映情况，提出维修申请。维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写维修记录，并通知血液透析中心，恢复使用。
8.维修工作由维修主管人主承担，对经确诊自身无能力维修的设备，应及时请厂商工程师前来维修。缺配件的，应及时采购。
9.对急救设备应积极抢修，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，保证血液净化中心的需要。
10.保修期内设备出故障，应及时向厂商反应情况，请厂商派人维修。对无维修意义（经成本划算等）或不能维修需要报损的应及时上报上级领导。
11.设备使用人员应保持每日保洁工作，有充电功能的设备应定期检查充电功能的完好性，保证停电时设备有充足的电量。
12.保持工作区域的整洁与安全，保管好各种维修工具、仪器。加强业务学习和相互交流。
13.安排好节假日的维修值班，保持通讯顺畅，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

血液净化中心透析患者实名制管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行医院各项规章制度。
2.严格执行血透中心透析患者实名制管理制度。
三、管理程序
1.严格执行血液透析患者实名制管理制度。
2.所有透析患者在我院透析期间均必须在血透患者信息管理中登记姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话。
3.给每一例患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。
4.给每一例患者建立患者信息和透析档案，在血液净化中心保存30年。

血液透析患者登记和病历管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患，提高透析质量。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行血液净化中心透析患者登记和病历管理制度。
三、管理程序
1.所有透析患者在我院透析期间必须在血透患者信息管理中登记，包括姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话等。
2.给每一例患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。
3.每一例血液透析患者均建立有透析档案（纸质文档）。
4.透析病历包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。
5.透析病史是透析患者进入透析中心后，医生详细询问病史和进行体格检查，作出疾病和并发症的诊断书写。
6.阶段评估：每季度对患者病情进行评估，评估内容包括透析频率、干体重、抗凝剂及各种常规监测指标。
7.透析记录单记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、各种检测记录。医生、护士均需签名。
8.病历在本院血液净化中心保存30年。

血液净化中心工作人员体检制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，预防院内交叉感染。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.严格执行血液净化中心医院感染管理制度。
三、管理程序
1.血液净化中心工作人员应遵循医院感染管理制度和各项技术操作规程。
2.血液净化中心工作人员每年进行肝功能，肝炎病毒标志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎）监测。
3.对乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗，直至产生乙肝表面抗体。
4.保留原始化验记录单，专人负责。
5.如遇针刺伤后，按院感有关规定执行。
血液净化中心清洁区管理制度
一、目的
保证清洁区整洁，避免医院交叉感染。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.严格执行医院感染管理制度。
三、管理程序
1.血液净化中心应该布局合理，清洁区与污染区及其通道必须分开。
2.血液净化中心设清洁区有：医护人员办公室和更衣室、水处理间、配液室、库房。
3.严格执行各区域功能的有关要求和规范。
4.清洁区设有专用的抹布和拖把。
5.保持清洁区的清洁卫生整齐，无障碍物。
6.非工作人员不得进入。
血液透析治疗的查对制度
（1）．物品准备时与医嘱核对透析器型号，检查透析器及管路、透析液外包装是否完好、有无破损，查看有效日期、型号。
（2）．透析治疗严格执行查对制度。核对病人姓名、性别、透析号、血管通路、透析方式、抗凝剂量及抗凝方法及询问有无出血情况、干体重、血流量、超滤量、透析液配方、管路连接与固定、有无渗血等。
（3）．上机后自查、第二人再次核对并签名。核对顺序依次查：
动脉静穿刺点或导管接口有无渗血、肿胀、固定是否妥善、连接是否紧密；
动脉泵前补液侧管夹闭、输液开关关闭；
血泵声音无异常，泵管内无气泡，血流量符合要求；
肝素泵开启，夹子打开，时间、速率正确，与注射器连接紧密；
动脉壶液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧；透析器型号正确，与管路连接紧密，与透析液连接方向正确（两者流动方向相反）；
静脉壶中段接触液面监测器，液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧，静脉压监测夹子打开，连接紧密；
静脉壶下段管路卡入血液判别器内。
血液滤过治疗，核对置换方式选择是否正确。
透析机治疗参数设定无误：治疗模式，超滤曲线、超滤量、置换量、时长，透析液钠浓度、钠曲线、温度、流速，血流量，报警范围区间等。
透析液配方：钾、钙浓度配方选择正确与否。
(4)．首次透析须查对患者透析谈话记录单、术前四项检验结果等。

冰箱药品管理制度
1.冰箱每周清洁一次，每月除霜一次。
2.每天查看冰箱温度并记录，保持在2-8摄氏度。
3.冰箱内只存放按要求需低温保存的药品，不得有其他杂物、食物。
4.代管的促红素按规格分类放入冰箱整理盒内，不得随意摆放。
5.代管的尿激酶按规格分类放入冰箱整理盒内，登记注姓名，数量，每次取用作好记录。
6.促红素备用固定基数20支，每周清点，及时补充，每班清点冰箱自备药与透析管理系统自备药数量进行核对。透析管理系统进行自动使用出库、销借。
7.备尿激酶固定基数10支，每周清点。
8.如需要使用尿激酶，督促医生尽量当次开方取药，如确需借药的作好借药登记本记录，由接手新开药品的责任护士负责归还，并销借。
9.冰箱内代存管的患者药品有疑问及时查对。。
10.每月定期查对药品有效期，不得有过期药品；按标示存放，不得混放药品。
11.不开启时保持冰箱门紧闭状态。

病区血液透析患者管理规定

1. 各病区在治疗本（或白板）上新建“血液透析”项目栏，以备病区内有患者需进行血液透析时登记使用。
2. 医生开具血液透析医嘱，病区护士在治疗本（或白板）上做好血液透析患者登记。
3. 首次透析患者感染四项(丙肝、乙肝、梅毒、HIV)的相关检查按规范完善。
4. 血液透析时需携带药物：低分子肝素1支（需要置管者另加利多卡因0.1x1支），透析中用药由血透医生开医嘱，透析室护士执行病历医嘱，病区护士执行电脑医嘱，药房将药发到病区。
5. 病区护士按规范准确填写《血液透析患者接送交接单》，准备好透析用药，通知卫事中心将患者连同病历、药物务必按时送到血透室（注：护送时间上午：7：30前，下午13：30前）。
6.患者血液透析结束回病房后，病区护士核对《血液透析患者接送交接单》中收费栏相关收费项目，确保无误。
7. 如为危重、卧床不起、有特殊交班的患者需医护人员护送。
8. 透析间期透析患者的透析导管病区护士需做好观察，有问题及时与血液透析室护士联系。
9. 透析患者拔除透析导管或患者出院、转科、死亡及时通知血透室。

治疗室管理制度
1.无关人员不得进入治疗室。
2.严格执行无菌原则，操作前衣，帽整齐，洗手，戴口罩正确执行各项操作规程。
3.操作前必须认真做好查对制度，防止差错事故的发生。
4.严格的遵守交接班制度，物品要认真的清点，班班交接并登记，物品外借要办理手续。
5.室内分清洁区，无菌区，污染区，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品分别放置，定期检查各种物品的有效期，过期物品要及时到更换。
6.碘酒，酒精瓶每周更换2次，送供应室消毒。
7. 各种消毒液配制正确定期更换。
8.室内经常保持清洁整齐，治疗完毕要整理用物，办公班若没有则透析护士负责治疗室卫生。
9 .治疗室必须每天要紫外线空气消毒。
10.透析室产生的医疗废物不得带入治疗室。

第二班透析用抗凝药配制规定
具体要求：
1．责任到人：当天第二班透析用抗凝药物由C区连班护士配制。
2．配制时间：上午10点-11点。
3．配制地点：治疗室。
4．配制要求：三查七对，无菌操作。
5．配制流程：
清点第二班透析人次，确定普通肝素、低分子肝素的患者数。
普通肝素统一用20ML注射器以生理盐水配制成2mg/ml*20ml,贴上打印标签，根据人数配制相应份数。
低分子肝素统一用5ML注射器以注射用水配制成1000Iu/ml ,贴上手写标签，注明剂量，根据人数配制相应份数，低分子肝素钙与低分子肝素钠不得混配。
配制完毕，再次核对后铺好无菌盘连同治疗车推至透析间备用。
6．注意事项：
   1）病区患者的低分子肝素统一先从科室备药中取用，连班A区护士接收到药品核对无误后即补充到科室备药中。
   2）门诊患者的低分子肝素由配制护士从其存放在科室的患者私人药盒中取用，正确核对，并记录。
血透室新病人管理制度
（血透室2014.1修订）
1.         首诊护士做好病历：透析须知、评估单、血液透析新病人宣教记录单、血液透析治疗记录单，检查感染四项检验结果。
2.         首次透析责任护士查看血液透析治疗知情同意书是否签字，并留取一份透析室保存；建立透析患者基本信息档案；向医生索要透析号；交班报告本上填写入院人数。
3.         如为病区住院患者，填写“病区血透患者登记本”；检查血透患者接送单是否完善。
4.         告之透析治疗费用祥情、尿毒症特病办理流程。
5.         按血液透析新病人宣教记录单进行宣教及评价，住院须知连续宣教3次，并签名，宣教病人家属管理制度。
6.         首次透析病情监测记录准确完整，包括血管通路类型、建立时间、血流量是否充足、透析中症状及反应等。
7.         医生负责新患者透析病历的书写。
透析记录单的书写规范
2015-3
1.         眉栏：正确完整填写。
2.         临床评估：如实进行各项的评估,正确填写。
3.         透析处方：不得有空项，由医生正确填写，护士核对后执行。
4.         临时医嘱：促红素、左卡尼汀等临时医嘱开具后与患者确认后再执行，并注明时间、签名。
5.         监测记录：准确及时填写各项监测数据，在相应的时间栏内填写患者症状、体征，并有处理及转归。
6.         透析后情况：评估凝血程度、给予相对应的宣教并记录。医生记录透析小结。
7.         字迹清楚、文字工整、表述准确、客观真实，不得用刮、粘、涂等方法去除原来字迹。
8.         换药、穿刺、治疗、核对、下机护士签名、治疗医生签名完整。
血透室环境管理要求
2015-3
1．每班透析结束更换床单位、物表擦拭、地面清洁，空气消毒每6小时一次，每次1小时，保持环境清洁卫生。
2．将物品分类、定位放置并标识，力求方便取用，使用后及时归位，避免凌乱保持整齐。
3．用盆景、贴画点缀美化环境，悉心养护，适时更新。
4．茶水架上的物品分类分层摆放，按标识从上到下分别为盆景、茶杯、食品，及时关上柜门。办公桌上不得有食物，餐后及时收拾。
5．鞋子入柜，不得随意脱放。
6．在候诊间，提供桌椅、笔、老花镜等便民措施。晚班关机班护士负责将收费明细表收回并再次核对费用有无漏收。
7．护士站台面放置试管架一个，塑料框一个，存放病区送入药品。病区送入住院患者病历后责任护士及时接收，不得堆放在护士台上。
8．各种登记本及时归位，保持护士站柜子整洁，各种书写记录单分类存放。
9．告之卫事中心检验报告单存放于办公室专用的小篮内，报纸送入候诊间，工友及时夹于报刊架上。
10.快递收件及时存放到更衣室，送洗的工作服取回时工友存放在更衣间整理箱内，每人及时收回到自己的衣柜内，保持整理箱整洁。