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尊鏡團隊 | 镜途（一）·寻镜之路 引子 也许是性格的原因，也可能受老师的影响，哥大学时并不像别的男生那样喜欢外科，偏偏喜欢心血管内科。你会不会觉得哥有点儿那个呢？你可别想歪了，哥长这么大还没出过国呢，至多也就在国境线能走的这边走了走，更没去过泰国。哥向你保证，哥里里外外都是个如假包换的男人。哥上学那个年代工作不要自己找，还没等毕业，单位报到的通知书就来了。除了特别优秀或者背景坚实的人，大多数像哥这样的屌丝对自己未来的单位除了名称，其它一无所知，仅凭着手里那张盖了红戳的纸片就上路了。 想当年哥毕业时也是踌躇满志，可随着火车、汽车、蹦蹦车七拐八弯来到单位门口，原来的一切憧憬立马烟消云散。郁闷归郁闷，好歹还在大城市边缘，听说好几个同学都去了很偏僻的山沟沟里，临走前夜趴在地图上找了一宿都没找到在哪里，与他们相比，哥已经很幸福了。先想想隔壁的吴妈，不然你让哥以后怎么活呀。后来才知道，俺们单位也是不久前才从山沟沟里搬出来的，要感谢爹娘晚生了哥两年，否则哥也要趴在地图上哭一宿。 俺们单位是个大型国企，医院只能算是一个提供后勤保障的小部门，当初设计床位300 张，事实上哥来时全院住院人数不足百人。就是这样一个小小单位，哥想要进内科还进不去，生生被丢在了五官科耳鼻喉专科，一呆就是两年半。那时医院很不正规，没有新人轮转，也剥夺了哥被其它科室认识的机会。不过现在想起来还真应该感谢在耳鼻喉的两年半时光，病人不多，有时间学学习，在那里熟识了鼻咽喉部的解剖，为以后学习消化内镜找食管入路打下了基础。 后来机缘巧合，上天垂怜，哥终于如愿到了内科，又干了一年半大内科医生。后来内科一分为二，哥毫不犹豫地报了心血管专业，却被老主任拦在了消化。现在回头想，还真要感谢老主任当年的固执，否则将没有哥后来镜途上一路走来的艰辛与快乐。 尊鏡團隊 | 镜途（二）·初识内镜 初识内镜の胃镜篇：胃镜の进镜篇 上学时就知道胃镜在消化道疾病诊断中的重要地位，可那时人家叉线牛掰呀，动不动得先来个GI，胃镜也只能委屈地跟在后面，不像今天这么风光。哥当时也没见过胃镜究竟长什么样子，直到毕业四年之后到了消化专业组才真正有了见识胃镜的机会，原来就是一根长长的黑管子而已，大感失望。那时俺们没有电子镜，用的是欧巴的纤维镜，没有显示器，没有教学镜头，检查者眼睛就好像粘在目镜上，撅着屁股，脑袋扭来扭去，病人躺在床上不停地干呕，护士一只手使劲儿按住病人脑袋不让动，一只手还得扶着口垫儿怕病人咬了管子。满屋子都是令人作呕的噪音，除了检查者，旁人都是傻傻的面面相觑，那场景令哥感到恐惧。后来有一天管了一个消化道出血的病人，检查时哥陪着去的，突然主任把眼睛从目镜上摘下来，兴奋地让哥看看病人胃里有什么，只见圆形的昏暗视野中星星点点散落着针头大小的黑点，就如同美女白皙的脸上长满了雀斑。费了好半天劲儿才将焦距调到适应哥的度数，竟看见一个圆圆的肉球，上面有个深坑，填着白乎乎的鼻涕一样的东西和黑乎乎的血凝块。原来这就是出血的原因，太神奇了，哥就是从那时喜欢上了这根黑管子。 三年以后，科里安排哥出去进修，当时已是主治，却还从来没有玩过胃镜。那是因为孩子还小，进修时就选择了离家最近的交大一附院。在病房里闷闷地呆了8 个月，一有机会就跑胃镜室，他们那里是电子镜，有显示器，远远看着就清楚漂亮，这才是美女嘛。都是欧巴，差别咋就这么大呢？老师检查时仰头挺胸，一脸得意，一帮年轻医生和进修医生花痴般地看着，老师边做边讲解，就是那时哥哥我才慢慢将课本里的枯燥文字转换成了屏幕上清晰具体的图像，知道了原来这些毛病变在胃里是这个样子。经历了一次又一次的软磨硬泡，终于让哥去了胃肠镜室轮转4 个月，但一直不给摸镜子的机会，每天就是看着屏幕，洗着镜子，拿着钳子，扶着病人，想要玩镜子，可以呀，拿条镜子来，单独给你约病人。哥脑子里飞快地转到了祖宗十八代及他们的枝枝叶叶，也没想出来到哪里去弄镜子，没法子，那就看着先学诊断。周六进修医院休息，俺们自己单位还要上半天班，哥就跑回自己医院，趁着主任写报告的机会，先抢了镜子试一试。可别怪哥脸皮厚，这不是没法子嘛，不然进修消化专业回来连镜子都不会做，还不让人笑掉大牙。其时俺们的镜子已经换成了德国Xion 电子镜，也算美女了。别看哥大不咧咧，刚开始插镜子也野蛮紧张的，怎么也找不到食道入口，病人一恶心就更紧张，镜子赶紧交还主任。后来有几次撞大运镜子插进去了，过贲门时一片国旗色，根本找不到腔，好不容易过了贲门镜子又在胃底打转转，急得满头大汗，却怎么也出不去，只好再次使出最后的绝招，交镜子。在这个过程中哥慢慢学会了怎样进食道，怎样过贲门，怎样出胃底，怎样过幽门，怎样进降部…… 因为开始的确太囧太苦太难，很有必要把自己刚开始操作胃镜的感受再砸吧砸吧： 1.进食道：给病人带上口圈，镜子手柄卡在左手虎口，环指与小指固定手柄，食指与中指分别悬于吸引按钮及注气注水按钮上，拇指根据需要调整大小旋钮来调整镜头方向，右手拇指在上，食指与中指在下，反执笔式抓镜子于距镜头端20cm 左右，将镜子送入病人口中，左手左旋将舌面置于视野上方，悬雍垂在6 点，沿着舌面缓缓送镜，左前壁逐渐外翻外展至伸直状态，同时轻扣大钮即可看见舌根、会厌、声门、杓状皱襞及左右侧梨状窝，过程中如果有唾液，左手食指按压吸引按钮抽吸干净以免呛到病人。接着左手进一步左旋放低，左拇指轻推大钮右手同时送镜子至左侧梨状窝，轻抬左臂右旋并轻推大钮同时右手送镜会有落空感（即右手原来感受到的阻挡镜头的力量突然消失），这时左手稍稍左旋放低，右手轻轻送镜即可看见食管腔。管腔内如有液体也要抽吸干净以免呛到病人及干扰视野。调整视野，左手置于胸前，掌心朝右，使镜子手柄垂直地面，这时屏幕视野则为左前右后下左上右（左为前壁，右为后壁，下为左侧壁，上为右侧壁），标志性的解剖结构有条索状结节（脊柱压迹）位于右侧（后壁），非搏动性条索状隆起（左支气管压迹）位于左侧（前壁），搏动性条索状隆起（主动脉弓）位于右侧（后壁）。镜下观察食管有3 个狭窄，第1 个狭窄为食管入口处，距门齿15cm，为环咽肌收缩形成；第2个狭窄位于距门齿25-27cm，为左主支气管及主动脉弓外压形成；第3 个狭窄为食管穿膈肌裂孔处，距门齿35-40cm，为膈肌脚外压形成。正常食管下端可见看见粉白色粘膜与桔红色粘膜之间有1 周分界线，呈圆圈或锯齿状，即为SCJ（Z）线，并可见到数条纵行粘膜皱襞，是为EGJ，多与SCJ 重合或稍偏向肛侧。 2.过贲门：内镜解剖上贲门的概念是指以EGJ 为中心上下各1cm范围。不变方向直接送镜容易使镜头贴住贲门小弯失去视野，此时左手要逆时针轻轻左旋，右手轻推镜身即可通过本门进入胃腔，这时一定要明白由于左手左旋使得贲门小弯由屏幕原来的12 点方向转到了屏幕的3 点方向，明白这一点，就知道了进胃之后的解剖方向。 3.过胃体到胃窦：过了贲门如果左手不回位右手直接送镜子，胃镜头端就会一直在胃底打转转，看不到胃体的方向。这就好像开车拐弯，拐过去不回方向盘车子一定会跑偏掉沟里。所以此时左手应该顺时针右旋回到过贲门前的状态，这个过程中你就会看见胃体的方向，当然进入胃腔后左手中指要堵住注气注水按钮适当打气将胃腔撑开才能看见方向。千万别打多了气，否则也些人可能会出现胃底画梅花（粘膜出血）甚至撕裂，也不知道这算不算气压伤？还有一个帮你寻找方向的办法就是镜子顺着纵行胃皱襞走，那就是行车指示线，顺着 走绝对不会错。看到胃体腔后一边送镜子一边轻扣大钮胃腔将置于视野中央，继续进镜就能看见远处12 点位置的幽门，此时镜子已经进入胃窦。继续扣大钮送镜子即可到达幽门口。 4.过幽门：初学胃镜，过幽门是最难的一道坎儿。如果你和幽门关系好，那就太easy 了，她会张开双臂拥抱你（不太形象，可要换成她张开大口吞了你，是不是有些恐惧，嘿嘿）。可如果你和幽门关系不好，sorry，她会双臂环胸，据你于厘米之外，明明看着她就在那里，镜子凑上去，一片通红什么也看不见，撤回镜子，她还在那里，冷冷地嘲笑你。此时不要着急，盯紧她，慢慢迎上去，她躲，你追，她左你左，她右你右，她上你上，她下你下，总之就是要死皮赖脸去追求她，把她追到墙角无处可躲，再轻轻进一步，嘿嘿，拿下。此时 右手就像过进食道入口时的感觉，你懂的，对了，就是那种爽爽的落空感。不管你前面如何地努力、使劲儿，一旦逮住她了，你可一定要温柔一点儿，要充满浓浓的爱意，轻轻迎上去，否则会弄伤她的（擦伤球部黏膜）。过了幽门，轻退镜子，这样就会看见十二指肠球部全貌，也可以看到前进的方向。此时不要害怕镜子会退出幽门，即使退出幽门到胃窦，再过幽门你会发现很轻松，这就像洞房之后的新娘，自是不会再羞羞答答了（此处需要说明一下，特指过去传统的旧派新娘，如果冒犯了当今的新派女性，还望恕罪，小生在这里向您道歉了）。 5.进降部：过十二指肠上曲进降部也是有些难度的，掌握不好，十有八九会擦伤粘膜，虽然也无伤大雅，但照片上就像没扣干净的眼角翔，怎么看怎么不舒服。如果你不幸是个倒霉孩子，恰好碰到了大坑等着你，上曲有个深溃疡没看到（本身拐弯，天黑路难走，容易遇到鬼），一推镜子，病人大叫一声“妈呀”，恭喜你中大奖了，终于撞上了上消化道内镜极其罕见的并发症—穿孔。这里的穿孔很难处理滴，可能只有让你们头儿腆着脸求外科擦屁股了。虽说现在有了偶替你来塞（OTSC）（对不住了，音译得转了味儿，自认为还算传神，堵洞嘛），哥还没见过真人秀，估计你是秀不了，能秀的大咖离你还有些遥远。什么？你说真的，你们头儿会秀。那哥可得好好巴结你，以后哥要不幸中奖就求你找你们头儿帮哥收场，真的，老大，哥求求你。过上曲的要领是扣大钮，推小钮（当然你也可以选择右手顺时针捻镜子），身体右转（右转90°），轻拉镜子，你就会看见浑身套着呼啦圈（C 形皱襞）的十二指肠降部，幸运的话，乳头正好在视野左上冲着你招手。如果你刚开始就能扣推旋拉一气呵成，那，大哥，我叫你大哥，请收下我的膝盖，你简直就是为乳头而生，是要干屁事（ERCP）的天才，我以后就跟你混了。当然也有人是推着镜子过上曲，他们都是高手，哥胆儿小，怕穿孔，怕病人呕哥（推镜子镜身弯曲顶胃窦大弯，除非病人感觉迟钝或已经超前进化格式化了呕吐机能），哥劝你也不要推镜子，不好玩的。 好了，罗里吧嗦一大堆，还尽是人家嚼剩下吐出来的渣渣。不过，哥天生愚钝，就是靠着这些渣渣才走到今天，这些渣渣对别人是糟粕，对哥来说可是满汉全席。不说了，说多了满眼都是泪。
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来自： Neochen0769 > 《遵镜团队-镜途》
