理赔经验

伴随着保险业发展，越来越多的客户选择购买保险抵御风险，但另一方面，理赔问题也日渐显露，理赔难是保险业一直以来的顽疾，更是阻碍保险市场健康发展的根本原因。

那么，到底是什么原因导致理赔难？笔者就跟大家聊一聊这个话题。

先来看一个案例：

2005年，李先生多次接到某保险公司业务员的电话，业务员很执着，每隔一段时间就会打一次，李先生觉得沟通多次，不好意思拒绝，也觉得保险应该有用，就买了一份，但是对于自己买的什么产品，不是很清晰，只知道每年能领一些钱，还有一些保障。

三年后（2008年），李先生因冠心病住进了医院，需要做心脏支架手术，突然间想起了自己原来买了一份保险，赶忙拿出保单，打电话给保险公司报案理赔，得到的结果让李先生傻了眼，自己当时买的是每年领钱的理财型年金保险，对于疾病是不予理赔的。

这就是市场中很常见的被保险公司拒赔的案例，让人痛心不已，拒赔结果对于任何一位持有保单的客户无疑都是晴天霹雳，“保险骗人”也就是这样一步一步传开，一直发展到今天的。

在笔者看来，理赔难问题的核心原因，归根结底在于业务人员的不专业，如果业务人员的专业度整体提升一个层次，理赔问题绝对会有大幅度的改善，以下是笔者根据多年经验，总结的理赔难的原因及注意事项。

原因1：单纯推销产品，不梳理、分析客户需求。

这是最常见的现象，如同上面的案例，李先生没有得到理赔，完全是因为买错了保险，而不是保险本身的问题（含轻症保障的重疾险大部分是含有支架手术理赔的），就如同晚上想吃米饭，却发现昨天买的是电视，而不是电饭煲。

李先生的问题在于在购买的时候因为种种原因没有去详细了解，或者当做投资理财去增值，没有为自己做一份健康的保障计划。

其实这个问题也不能完全由保险公司的业务员承担，因为业务员的工作就是推销公司的一款或两款主打产品，没有更多的产品线去支持他们去给客户做全面的规划。

这就体现出像笔者这样的保险经纪人的价值，经纪人是以客户的角度，去帮助客户选择合适的产品，因此没有保险产品的局限性，A公司的产品不适合客户，完全可以给客户推荐B公司的产品，市场中百余家保险公司，总有一款是可以满足客户的，这也可以真正做到客观、中立。

全面的保障需求分析文章：保险规划-三口之家要如何设计保险方案

原因2：保单设计不全面。

从整体保障规划来看，包括人寿保障、健康保障、意外保障三大类，从大方面看，仅仅买了意外险，客户罹患重病肯定不能赔付，这是显而易见的。但更显示专业度的地方在于每一大类都会有保障细分，就拿健康类保障举例：

健康类常见的保障分为疾病类和医疗类（失能与护理还未发展成熟），这两个险种是完全解决不同问题的。

举例：王先生患肺炎住院1周，但仅购买重大疾病保险是不足的，因为重大疾病保险保障的疾病属于严重疾病（医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）

如果想要保障更全面就一定搭配医疗险，来低于小病的风险，也可以弥补社保的不足（笔者一般建议搭配含自费项目报销的医疗险）

从更细化的层面来看，重疾险与重疾险之间也是有差异的，以冠心病为例，最常见的两种治疗方式是支架和搭桥，支架属于重疾险中的轻症，搭桥属于重症，因此要购买含轻症赔付的重疾险，但同样有轻症保障，对于支架手术有的产品就不予赔付，因此做全面保障规划的基础是专业度，更是对产品的了解，如果能做到这一点，才对客户负责。

保障设计全面性的文章：防止保险能买不能赔的方法——重大疾病保险拒赔怎么破？

原因3：带病投保/恶意隐瞒

保险是一个逆选择很严重的产品，简单地说就是保险公司希望健康的人购买，而健康的人大多不会着急考虑买保险，而身有疾病或者有略有不适会很主动考虑保险，但保险公司不希望这类人群购买。

带病是否可以投保？

答案是：完全可以，但是需要如实告知！

首先需要了解：保险合同的告知义务属于“询问告知”，就是说：投保单上列明问你的问题，你才需要回答，没有问你的，原则上可以不告知，但是列明的问题必须如实告知，否则有拒赔的风险！

理赔难其实并不都是保险公司的责任，也有客户自身的一些责任，更多的是不负责任的业务人员的误导。

就算是体重问题，如果自己的体重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如实告知。

根据《保险法》第16条来看：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如实告知后，保险公司承保了，客户踏实，保险公司紧张；不如实告知，购买成功，保险公司踏实，客户紧张，而且到最后很有可能拒绝赔偿，就这么简单。

保险公司对于带病投保的处理办法：

1、正常承保：这种情况非常幸运，将来如果出险，保险公司没有拒赔的理由。

2、加费承保：身体不健康，就需要交稍微高一些的保费，这种情况也是幸运的，因为如果将来出险，保险公司依然没有拒赔的理由。

3、责任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情况可以理赔。举例：客户患有甲状腺结节治愈，投保重大疾病保险，成功承保，但甲状腺类疾病会作为责任免除，将来发生这方面的疾病，不予理赔。

4、延期承保：情况不算严重，但疾病刚刚痊愈或者痊愈时间不长，可能需要客户过一段时间（如半年、一年）再来投保，看当时的身体状况决定是否承保。

5、拒绝承保：这种情况是最坏的，买不了保险了。

建议：投保单中的如实告知栏询问的，一定如实告知，避免将来拒赔的风险，哪怕买不了，因为隐瞒病情成功投保，将来赔不了，损失更大。

注：特别提醒避免社保卡滥用（现在一线城市管理已经很严格了，不会出现此类问题）：

举例：如果王先生把自己的社保卡那去给父亲治疗疾病，并开了一些治疗高血压的药品，这样就会在医院系统中留下王先生高血压的病情材料，因为高血压是如实告知的项目，而且会对是否承保有很大的影响，如果理赔时发现曾经治疗过高血压（即使不是自己，但也说不清楚了）就会有纠纷，甚至拒保，因为没有如实告知。

带病投保专栏文章：保险常识--带病投保完全可以，如实告知即可

原因4：保单未生效或者已经失效

1、观察期内无法全额理赔：

观察期是保险公司防止带病投保所设置的延迟生效条款，举例：

这个案例的重大疾病产品观察期是90天，90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因患合同列明的重大疾病，退保费，同时本合同终止；但因为意外因素引发的，即使在90天的观察期内，保险公司也要赔付，因为保险公司防止的是带病投保，意外是无法预期的，所以不会有隐瞒的情况发生，因此观察期内是得不到全额理赔的。

2、18岁前的理赔限制：

保监会对于未成年人投保以死亡为给付条件的保险有着投保的限制，最近一次的额度提升，是在2015年的《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知(征求意见稿)》中，规定：

1、对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元。

2、对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元。

在监管规定下，如果给刚出生的孩子（10岁以下）购买含有身故责任的重疾险，会限制在20万，因为超过20万也会因为保监会的额度限制，不予理赔。

因此保险公司在这一限制下，对保单的条款做了相应调整，举例如下：

以这款产品为例，18岁前身故，保险公司只退还保费的1.5倍（一般保险公司都是有息或无息退还保费），即使给孩子购买50万的重大疾病保险也是可以的，因为这个条款对于18岁前的未成年人有着身故理赔限制，提前了解，避免事后纠纷是很重要的。

3、保单已经失效的几个原因：

（1）过了宽限期仍未缴费：

在长期险合同中会有，一般为60天，比如6月14日应该是每年的缴费日期，如果资金有压力或者短期内不想缴费，可以不交费，保单继续有效，到8月12日前缴费，保单都可以正常延续，如果在缓缴期内出险，保险公司承担保险责任，如果过了60天宽限期仍未缴费，那么发生风险是得不到理赔的。

（2）复效期：

如果过了60天的宽限期后还未缴费，保单进入中止期，期限为2年，在这2年里保险公司不承担责任，2年内可以申请复效，保险公司根据复效时的状况重新核保，核保结果如果成功延续保单，如果客户的风险因素有显著提高，保险公司可以不接受复效，保单终止，退还客户现金价值，这是法院支持的。《保险法》司法解释三有详细解释。

因此在规定的保费缴纳日期就缴费，最多推迟到宽限期（60天）内缴费，不要让保单进入复效期，因为申请复效能否顺利通过，主动权就不在客户自己手里，由保险公司决定是否可以复效，自己就比较被动。

可以使用自动垫交保费条款：

它是投保人与保险公司约定的一项保险条款。当投保人没有按时交纳续期保险费，而保单当时已经具有足够的现金价值时，保险公司以现金价值自动垫交保险费，从而使保单继续有效。相当于投保人向保险公司贷款交纳保费。

这个条款需要客户在签订合同时与保险公司约定，不约定视为无效。也不建议使用这一条款，因为垫缴后会产生费用。

（3）短期保险保单未选择自动续保：

这一条款基本出现在1年期的保险中，大多为意外险，在约定自续保后，第二年只需要在账户中存钱，自动划账，不用再次签合同，只要保证账户中有钱，就不会失效。需要注意可续保到多大年龄，如有些意外险可续保到65岁，有些可续保到70岁等等。

医疗类产品的续保条件因公司和产品而定，有的产品可以保证续保，有的则不保证。