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引言 在阅读非静脉曲张消化道出血指南（2015年）过程中，发现有些知识需要复习、梳理和强化。今天的内容主要包括非静脉曲张消化道出血的常见病因和评估、内镜治疗和工作中的实际问题等三方面。个人学习想法，仅供参考。 如果一个急诊接来的出血病人，目前仅仅知道患者呕血了，其他还都一无所知。我们应该问诊什么考虑哪些疾病应该做哪些检查呢？虽然不会一无所知，但是这样的考验对于我们梳理 ANVUGIB的病因是大有用处的。 真遇到这样患者，就要考虑静脉曲张的还是非静脉曲张的？是溃疡性还是肿瘤性？是贲门撕裂还是急性胃黏膜病变？是不是还有可能是动脉性的Dieulafoy病？除此之外，还有没有可能是其他的原因？这些就需要从病史和查体方面缩小范围，再结合考虑方向进行相关检查。
指南提出： 多数出血为上消化道病变所致，少数为胆胰疾病。其中消化性溃疡、肿瘤、应激性溃疡所致出血最为多见。不过以我们日常门急诊所见到的出血患者中，除去EVB所致的出血外，Mallorry-Weiss和消化性溃疡病所致的出血比较常见。 消化道出血主要表现为呕血和黑便，同时伴有头晕乏力等症状。虽然通过症状能够大概了解一下出血的严重程度，但我们还必须进行常规评估。评估的内容主要有查体,生命体征、血清学检查和影像学检查。检查的内容主要包括：粘膜苍白程度、皮温、尿量 、休克指数、Hgb、HCT、凝血检测、肝肾功能、床旁腹部超声（消化系）。这些“呆板查体和检查的列表”的每一项内容都有其自己的功用和意义。 这些的检查对大部分消化道出血患者的诊断评估来说已经足够了。这里提一下休克指数和床旁超声。休克指数口头提的比较少，一般比较常用的病情汇报就是Bp和心率，当我们说了这两项内容之后，其实休克指数已经反应出来了。床旁超声虽然能给我们一定的指导意见，但是绝不能因为超声考虑门脉不宽没有肝硬化迹象就除外EVB可能。 Rockall和AIMs65评分系统需要我们知道和了解。 消化道出血的治疗主要包括药物、内镜、介入和外科治疗。首先就是药物治疗和扩容治疗，不多说。内镜下治疗已经成为消化道出血的主要治疗，内镜下治疗的方法有：局部注射、热凝、APC、钛夹（和谐夹）止血、喷剂止血和OTSC，其中钛夹（和谐夹）止血最为常用。一般内镜治疗与内镜诊断几乎都是同时的。内镜诊断过程应该注意出血视野的处理、容易遗漏的部位、评估内镜下病变的严重程度与再出血风险等。 图片来源于网络，如有侵权请联系本公众号 判断病因和严重程度：除了根据症状及休克指数判断失血量之外， 初步判断消化道出血原因是门急诊实际工作中的重要内容。判断是不是血管性出血，主要看不是短期快速失血,其中动脉性出血速度快但相对比较少见,静；肿瘤性出血速度较慢而且会伴有消耗和体重减轻迹象； 贲门黏膜撕裂综合征往往会有剧烈的干呕病史，在干呕的前可能会有饮酒刺激。需要留意区别的，是剧烈干呕后造成出血，还是出血以后造成喷射性的呕吐。 内镜视野的处理：出血患者往往因积血、凝血块及食物等影响严重内镜视野，那如何能够让视野更清晰就显得非常重要。我们常用变换体位显露视野、大钳道内镜吸引等等方法，都难以满足所有的工作需要。仍然需要我们继续探索。在指南里曾经提及术前应用红霉素减轻胃内积积血的方法。洗胃和其他冲洗目前已经基本不用了。没有清晰的视野，诊断和治疗就无从谈起。 图片来源于网络，如有侵权请联系本公众号 何时进行与放弃内镜治疗：急诊治疗当然希望内镜动作越快越好了。这里只要主要是学习Forrest分级，其中Ia,Ib,IIa这三类病变由于出血风险非常大。需要马上进行内镜下治疗。而IIc和III型病变再出血的风险比较小，不推荐内镜下治疗。IIb型凝血块附着内镜下冲洗掉凝血块再进行治疗，但需要上级医师指导。在尝试了所有的内镜治疗办法都不能止血时应该尽早交给介入科或者是外科医生，而生命体征不稳定的患者尤其是严重低血压和休克的状态是不能内镜下治疗。 学习视频： 作为内镜领域排名第一的权威新媒体，“镜路同行”致力于成为内镜人的职业发展平台。
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