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〔关键词〕考试焦虑；合理情绪疗法；系统脱敏法
一、一般资料 小韩，女，15岁，初三学生，汉族，独生女。小韩从小就是父母的骄傲，邻居亲戚朋友都夸小韩长得漂亮，成绩又好，童年在一片赞美声中长大。上初中后，学习更加勤奋努力，在老师和家长眼里仍旧是个好孩子，被认定考上名牌大学没有任何问题。父母老师亲朋的关心和赞扬无形之中给了小韩巨大的压力。偶尔一次考不好或者受到批评就会心情低落，觉得自己不争气，认为别人都会因此不喜欢自己了，同学也会瞧不起自己。 二、主诉和个人陈述 近一个月来，情绪波动很大，烦躁不安，晚上失眠，早上早醒，上课时注意力不集中，学习效率明显降低。害怕各类考试，想到中考就更加烦躁。 进入初中后，来访者的成绩一直名列前茅，学习上特别勤奋、认真，深受老师的信任与喜欢。春节走亲访友时，亲戚朋友们对来访者的期望都很高，认为她肯定能考上市重点高中，父母也是这样认为的。母亲经常陪读到深夜。一个月以前，来访者在一次英语考试中只得了七十几分，被老师批评，父母责备。自己也非常懊悔、自责。在随后的几次考试中，总会担心自己考不好，不能达到父母老师的期望，结果好几门考试都没考好。进入五月份后，出现了一系列莫名其妙的现象：随着中考的临近，总担心自己考不上重点高中，一到晚上就失眠，脑子里胡思乱想，而且每天很早就醒来，由于睡眠不足，上课时精神萎靡，注意力无法集中，有时会发呆，神情木然，听课质量严重下降。每次一听见考试铃声，就开始十分紧张，手心冒汗，手发抖，大脑一片空白，无法正常进行考试。自己越来越没信心，成绩也逐步下滑。身体方面觉得浑身疲乏，心里也很烦，火气大，特别容易发脾气。来访者想尽快摆脱这一困境，主动寻求帮助。 三、观察和他人反映 （一）咨询师观察 女孩长得比较漂亮，活泼，衣冠整洁，举止得体，文明礼貌，能很清晰流畅陈述自己目前的状况，但当谈到考试尤其是中考时，有明显的焦虑烦躁的情绪。 （二）家长陈述 孩子上初中之后成绩一直都很好，初三时成绩开始有点不太稳定，特别是前段时间几门考试成绩都不理想，我们批评了她几句。后来一段时间她精神状态一直不好，经常发脾气，睡眠质量也不高，注意力不集中，害怕听到考试和中考之类的字眼。 四、评估与诊断 诊断：非精神病障碍、非神经症、一般心理问题，属于考试焦虑。 （一）心理状态的评估 1.求助者提出需要解决的问题：来访者平时的学习成绩很好，但是在考试遇到挫折之后，陷入极度的苦恼之中，体验到羞愧、失落、自责等复杂的情感。这些情感又产生了连带效应，使得她的学习效率降低，注意力不集中，也出现睡眠质量差等症状。 2.自我体验、行为表现与相关资料：童年时因父母观念的影响，形成学习好就是好孩子的错误观念；父母的严格要求，使得小韩和父母对自己的期望很高，害怕失败；前几次考试不理想，使来访者一想到中考就会紧张、焦虑、失眠；谈到自己的考试焦虑问题时，求助者有较强的求治动机。 3.上述资料的可靠性：可靠。求助者自知力完整，思维清晰，语言表达很有条理。 4.心理问题的关键点：其症状表面上与考试失误有关，其实质与求助者存在非理性的信念密切相关，属于心理咨询的范畴。 5.病因分析 （1）生物学原因分析：该来访者的问题中没有明显的生物原因。 （2）社会原因分析：负性生活事件（考试不理想）造成的影响；老师、家长对学生期望很高，造成学生心理压力过大。 （3）心理原因分析：存在错误认知，如果考不好会遭到同学耻笑，对不起老师和父母，自己也不会有前途；个性特征上追求完美，对自己要求严格；缺乏面对压力的有效解决策略和方法。 （二）诊断：一般心理问题 诊断依据： 1.依据划分心理正常与异常的三原则，该来访者的主客观统一，知情意协调一致，个性稳定，有自知力，能主动求询，并且无幻觉，妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。 2.来访者虽有紧张焦虑、睡眠不好等症状，但持续时间短，多与考试压力有关，内容未充分泛化，未严重影响社会功能和逻辑思维，其心理冲突与现实处境直接相联系，涉及公认的重要生活事件；有明显道德性质，属于常形冲突。根据许又新教授神经症评定方法，来访者的症状可以排除神经症。 3.来访者心理问题是由明显的现实原因引起的，对照症状学标准：该来访者表现出焦虑、烦躁、睡眠障碍等症状，从严重程度标准看，该来访者的反应强度不甚强烈，反应也只是局限在考试的范围内，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成影响。从病程看，病程只有一个多月，综合以上，该来访者的心理问题并不严重，时间也较短，可以排除严重心理问题、神经症性心理问题。 4.进行心理测验。选择测试为中学生考试焦虑问卷，0～24分为镇定，25～49分为轻度焦虑，50～74分为中度焦虑，75～99分为重度焦虑。被试得分为67分，表明该被试确实感受到了因要参加考试而带来的相当程度的不适感。在考试前较长一段时间内感到紧张，害怕和忧虑，复习效率降低，睡眠饮食受影响。 最终诊断为一般心理问题，考试焦虑。 五、咨询目标 初步确定如下咨询目标： （一）近期目标（具体目标） 改变其错误的认知观念，如“考试不好一切都完了”等糟糕至极的非理性信念；改善焦虑情绪、注意力不集中、外在不安行为的现象；改善睡眠；通过系统脱敏法，初步控制心理焦虑、紧张。 （二）长远目标（最终目标） 改变非理性信念和不合理的行为模式，建立新的、合理的信念和行为模式。增强来访者的适应能力，提高来访者自我心理调控能力，促进来访者心理健康发展、人格完善。 六、咨询方案的制定 （一）咨询方法与原理 1.合理情绪疗法 采用合理情绪疗法来改变来访者的不合理信念。合理情绪疗法又称ABC理论，A代表诱发事件，B代表个体对这一事件的看法、解释及评价，C代表继这一事件后，个体的情绪反应和行为结果。引发人的情绪和行为变化的不是诱发事件，而是个体对诱发事件的解释和评价。来访者常用一些与现实不协调的非理性的认识和信念来分析看待事物，从而产生自我焦虑情绪。通过改变其对事物的非理性认识、态度和看法，就可以改变其不良情绪和行为。 合理情绪疗法的一般实施步骤为： （1）心理诊断阶段：在这一阶段，咨询师主要是找出来访者情绪困扰和行为不适的具体表现，以及与这些反应相对的诱发性事件，并对两者之间的不合理信念进行初步分析。 （2）领悟阶段：咨询师进一步明确来访者的不合理信念，并使来访者在更深的层次上领悟到他的情绪问题是由于他现在所持有的不合理信念造成的。 （3）修通阶段：咨询师的主要任务是运用多种技术，使来访者修正或放弃原有的非理性信念，并代之以合理信念，从而使症状得以减轻或消除。 （4）再教育阶段：巩固疗效，使新观念得以强化。 2.系统脱敏法 系统脱敏法的原理是让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在来访者面前重复暴露，同时来访者以全身放松来予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。 来访者针对考试这一特定场景有焦虑反应，通过让来访者学会放松，用放松来取代焦虑，逐步接受考试这一事件，解除对考试的焦虑。 七、咨询过程 （一）诊断评估与咨询关系建立阶段（第一次咨询） 主要任务：了解来访者的基本情况，建立良好的咨询关系，收集相关信息，进行心理诊断，对来访者的问题形成初步印象。制定咨询目标、咨询方案，向来访者解说合理情绪疗法ABC理论，使其接受此理论。 主要方法：在咨询过程中运用倾听技术，对来访者的焦虑、烦躁、担忧等情绪表示理解。运用情感表达技术，向来访者说明因害怕考试失利而产生的焦虑情绪是常见的情绪反应。咨询师的通情达理会使来访者感到温暖，使来访者的焦虑、烦躁、担忧等情绪得到宣泄。运用开放式提问技术，确定来访者的主要问题。与来访者建立良好的咨询关系，形成一种密切合作气氛，在此基础上进一步了解来访者的基本情况。运用解释技术，向来访者说明合理情绪疗法ABC理论，使来访者接受该理论及对自己问题的解释，使来访者认识到A、B、C的关系，并使她结合自己的问题予以初步分析。 布置作业：建议来访者将最近困扰自己的内容记录下来，同时让她写出自己的情绪，行为困扰结果（C）和诱发事件（A），并对其作初步的分析，找出不合理的地方。 （二）心理帮助阶段（第二、三次咨询） 1.第二次咨询 主要任务：通过会谈进一步解说合理情绪疗法ABC理论，帮助来访者领悟到自己的情绪和行为不适的根本原因不在事件本身，而在于自己的认识和信念与现实不协调，找出这些不合理信念，如“考试不理想就完了，老师同学不再青睐我，父母会对我很失望”，使来访者进一步领悟到自己的情绪问题及与自身的不合理信念的关系。通过解释和辩论的方法来动摇和改变来访者非理性的信念，使来访者不能为自己的非理性信念自圆其说，认识到其非理性信念是不合逻辑的、与现实是不协调的，使其放弃原有的不合理信念，建立起新的、合理的信念。从而进一步改善其不良情绪。 主要方法：会谈通过辩论来启发来访者对其非理性信念和行为模式的认识，并代之以理性信念，建立起新的、合理的信念。非理性信念有：（1）我每次考试成绩都应该是最优秀的，我必须要上最好的高中；（2）只有考上最好的高中，自己才是父母，老师心中的好孩子、好学生；（3）我应该每次都考好，这样才能做同学们的榜样。接着用理性的信念取代非理性的信念，从理性到感悟，从一般到具体，就其不合理信念进行辩论。关键是学会用“希望”“想要”代替“必须”“应该”等，从而使来访者建立新的合理信念，提高自信心。逐步建立的理性信念有：（1）通过我的努力，即使考不上最好的学校，我仍然是一个优秀的学生；（2）我读书不是为了讨父母和老师的欢心，而是为了实现我的人生价值，个人成长，以后为社会做贡献；（3）要想成绩稳定，不退步，只有放松再放松。 布置作业：利用RET自助表让来访者写出事件A和结果C，然后从表中列出十几种常见的不合理信念中找出符合自己情况的B（信念），或写出表中未列出的其他不合理信念，要求来访者对B进行分析，并找出可以代替那些B的合理信念，填在相应的栏目中，最后一项，来访者要填写出她所得到的新的情绪和行为。 2.第三次咨询 主要任务：就其家庭作业进行分析，进一步使其放弃原有的不合理信念，建立起新的、合理的信念。使用系统脱敏法（采用想象脱敏的方法），消除来访者对考试的焦虑心理，改善其不良情绪。 主要方法：使用系统脱敏法。（1）教来访者掌握放松的技巧；（2）把引起焦虑的情景划分等级：找出所有使来访者感到焦虑的事件，并报告出对每一事件她感到焦虑的主观程度；将来访者报告出的焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列；该来访者的焦虑等级如下：  （3）让来访者想象引起焦虑的情景，同时做放松练习。经反复练习，来访者对过去引起焦虑的情景逐级脱敏。 布置作业：来访者回去要坚持每天做放松训练1至2次，每次30分钟左右。 （三）巩固和结束阶段（第四次咨询） 主要任务：巩固来访者学到的理性信念和行为模式，使来访者学会变通，接受不确定性，懂得自我关怀、自我指导、自我接受，敢于尝试和参与，达到自我成长和人格完善。 主要方法：通过会谈对来访者建立起新的、合理的信念和行为模式进行及时的阳性强化。通过放松训练减轻紧张、焦虑情绪。 八、咨询效果评估 通过回访和跟踪，发现来访者情绪已基本稳定，改变了错误的认知，建立了合理信念，以正常心态投入到学习生活中去。咨询效果较好，基本上达到预期水平。 点 评 本案例对咨询内容的描述较为翔实，咨询过程清晰，总体上比较好。心理评估、诊断以及鉴别诊断过程严谨，尽管对来访者心理问题的原因分析相对简单，但是能准确把握来访者心理问题的成因及关键点，并能根据来访者的实际情况选用较为合适的心理咨询技术进行处理。在咨询关系建立上，咨询师能以尊重、热情、真诚、共情和积极关注的咨询态度对来访者表示接纳和理解，使来访者敞开心扉，消极情绪得到较好的宣泄。在咨询过程中，咨询师能巧妙地将合理情绪疗法和系统脱敏疗法结合使用，使其放弃“绝对化要求”及“糟糕至极”的不合理信念，并在治疗中应用一些行为技术，进一步根除了不合理信念，建立了以合理的观念和情绪稳定性为主的行为。本案例分析可视为良好咨询的案例报告之一。 点评者：宋广文， 曲阜师范大学心理科学研究所教授 （作者单位：曲阜师范大学教育科学学院，曲阜，273165） 编辑/吴九君 终校/于 洪 |
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