【识图断案】“真真假假”的室性早搏三联律

本期识图断案跟着卢喜烈教授一起学习1例老年陈旧性心肌梗死患者，室性早搏真三联律心电图。

【病史摘要】

88岁，女性，因“反复胸痛胸闷40余年，加重5天”入院。3月前，因急性心肌梗死住院治疗。本次入院心脏彩超：节段性室壁运动障碍，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流，左室整体功能轻度减低；冠脉造影：前降支弥漫性狭窄40%，回旋支局限性狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄90%，扩张后置入2枚支架。

临床主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；冠状动脉支架植入术后；陈旧性心肌梗死；室性早搏。

【动态心电图】

 图1

 图2

【图像解析】

图1与图2为先后出现的两阵室性早搏三联律心电图。

图1：第1、4、7、10、13个心搏为窦性心律，V₁～V₃ 导联呈QS型；II、III、aVF、V₄～V₆ 导联水平型下斜型压低0.05～0.75mV，T波低平倒置；QT间期0.40s；与成对出现的室性早搏构成室性早搏真三联律。室性早搏起源于左心室心尖部，NV与VV间期分别相等，室性早搏逆行心房传导，P'位于室性早搏的QRS波群结束和ST段开始处。

图2：表现形式与图1相同。

诊断：窦性心律；室性早搏真三联律；V₁～V₃导联r波递增不良，下壁及前侧壁ST段压低，T波低平、倒置。

提示：监测到室性早搏39236次，占全部心搏数量的42.4%，成对室性早搏787对，多次出现真性室性早搏三联律。

【讨论】

室性早搏三联律：1次基本心搏（常为窦性心搏，也可以是房性心搏、交界性早搏和各种起搏心律）后紧随2次室性早搏，或每两个基本心搏后出现1次室性早搏，且重复出现3次或3次以上。前者为室性早搏真三联律，后者为室性早搏假三联律。

其中，室性早搏真三联律对心搏血量的影响比假性三联律大，应引起重视。

室性早搏真三联律的心搏排列组合为RV1V2-RV1V2-RV1V2，R指所有类型的QRS波群，V为室性早搏。RV1间期可固定，也可变化；V1V2间期为室性早搏，可固定，也可逐渐延长或缩短。若RV1间期固定，则提示室性早搏的发生机制多为折返（V2由V1折返所致）。若V1与V2波形相同，则折返环路一致；若V1与V2形态不同，则折返部位不同或折返环路上激动心室的出口方向不一致。

病例提供：中国人民解放军总医院 卢喜烈 雷超

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