【识图断案】“大开眼界”看房性早搏真三联律

动态心电图监测房性早搏的发生率为70%～90%，然而房性早搏真三联律相对少见。本期【识图断案】，中国人民解放军总医院卢喜烈教授带您学习房性早搏真三联律心电图。

【病史摘要】

男性，74岁，反复心悸1年余，加重1周入院。既往冠心病史10年，前降支PCI术后10年。入院检查：BP 121/63mmHg。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。冠脉造影：前降支支架内狭窄40%，右冠状动脉支架内未见明显狭窄。临床诊断：冠心病，心绞痛；PCI术后。

【动态心电图检查】

图1

图2

图3

【图像解析】

图1：第1、4、7、10个P-QRS-T窦性，P波时限0.12s，心房内阻滞。注意第10个P波与1、4、7个心搏的P波形态不同，是与图3中的房性逸搏、窦性搏动形成的房性融合波。第2、3、5、6、8、9是成对出现的房性早搏形成的真性三联律。第1个房性早搏的P＇R间期约0.15s，第11个心搏P＇R间期约0.36s，第2个房性早搏的P＇R间期约0.22～0.32s。房性P＇波至窦性P波时距1.56s，窦性频率较为缓慢。

心电图诊断：窦性心动过缓，心房内传导阻滞，成对房性早搏形成房性早搏三联律伴干扰性P＇R间期延长；房性逸搏（第10个心搏）与窦性激动形成房性融合波。

图2：从表面来看与图1心电图现象一致，但仔细观察发现与图1的不同之处在于：第1个窦性心搏之后出现了3个房性早搏组成的短阵房性心动过速；第1个房性P＇下传R2，第2个P＇波未下传心室，第3个P＇波下传R3。

心电图诊断：窦性心律；心房内阻滞；成对房性早搏；短阵房性心动过速

图3：第1、4、7、10个心搏延迟出现，I、II、III、aVF、V₃～V₆导联P＇波倒置，P＇R间期0.16s，房性逸搏。R2、R3由房性早搏下传，P＇R间期分别为0.22s及0.40s。第4、7个心搏之后出现连续3个房性P＇波构成的短阵房性心动过速，房速的第2个P＇均因干扰未下传心室。

动态心电图诊断：房性逸搏；房性早搏；短阵房性心动过速（房室传导比例3:2）

【讨论】

临床中P波增宽的患者（包括左房扩大或心房内传导阻滞）比P波时限正常的患者，发生房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动的概率高。

本例患者窦性P波时限＞0.11s，无心房肥大病史，心脏超声无左房扩大，心电图上应诊断心房内阻滞（发生机制是窦性激动在心房内，尤其是左心房内的传导时间延长，导致P波时限增宽）。

【知识延伸】

动态心电图监测房性早搏的发生率70%～90%，然而房性早搏真三联律相对少见。

房性早搏真三联律：指1次窦性搏动后面出现2次房性早搏，并重复3次或3次以上。窦性心搏与成对房性早搏组成房性早搏真三联律。不论房性早搏是否下传心室，均不影响房性早搏真三联律的诊断。