放射性肺损伤诊断及治疗

    肺损伤是放射治疗的常见并发症之一，通常放射学改变比临床症状更常见。据统计，临床放射性肺炎的发生率为1%-34%，而放射学改变的发生率则高达13%一100%。其差异可能与各家研究采用的诊断标准、随访检查时间、照射技术、不同疾病的照射剂量和照射野的不一有关。

    1 临床表现

    1.1放射性肺炎 在暴露射线后有一潜伏期，通常在完成放疗至出现症状的时间为1一3个月。症状可出现于放射学改变以前。最常见的临床表现为气急和咳嗽，程度轻重不一。通常表现为干咳，后期可有痰血(丝)。体检通常无异常发现，偶尔在照射区可闻及湿罗音和胸膜摩擦音。放射野皮肤可发生改变。急性期实验室检查缺乏特异性，可有中性多核细胞增多和血沉加快等。总之，放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中，而且病情差异很大，轻者缺乏临床表现，重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。

    1.2放射性肺纤维化 是由于发生慢性肺部损害而引起的临床综合征。发生永久性肺纤维化的过程约为6-24个月。发生肺纤维化前可无急性肺炎病史，患者可无症状或仅表现为气急。大野照射患者可发生慢性肺功能不全，并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。症状轻微患者体检可无明显异常。照射区域可有呼吸音改变和叩诊浊，可发生纵隔移位和脊柱向患侧偏斜。

    1.3细支气管炎闭塞性机化性肺炎较少见，文献仅有数例报告，均发生于接受放疗的乳癌患者。临床和胸片异常可在结束放疗后1.5~6个月出现，胸片异常表现可发生于非照射区，甚至对侧肺部，并且病灶可以表现为游走性是其特点。BAL检查可有淋巴细胞增多，发病机制尚不清楚。糖皮质激素治疗有良好效果。

    2 病理

    病理改变可分为早、中、晚3个阶段。早期(放疗后0-2个月)，典型表现为小血管和毛细血管损伤，伴有充血和通透性增高。中期(放疗后2--9个月)主要表现为肺毛细血管被血小板堵塞，肺泡壁为纤维母细胞浸润，伴有间质纤维化。该期病变若不严重仍可消退，继续进展则发展为晚期，主要表现为肺泡间隔进行性增厚和血管硬化。

    3 诊断

    X线是诊断和随访放射性肺损伤最主要的工具。最早期的典型表现为肺门区的弥漫性高密度或模糊阴影，其周围有斑片影和透亮区。病变边缘较清晰，与照射区范围一致，偶尔可见支气管造影征。若病变较轻放射学病变可于数周内完全吸收。病变严重者胸膜和心包或横隔之间可发生粘连。较严重的病变若能取得缓解，病变仍有可能在数月内吸收。单侧广泛肺炎可引起纵隔向病变区移位和同侧横隔抬高。通常在发生放射性肺炎的区域可继发肺纤维化。

    放射性肺纤维化的放射学诊断比较困难，因其表现与放射性肺炎相似。纤维化表现通常发生于放疗结束后6-9个月，2年后趋于稳定。系列随访可有助于观察急性期至慢性期肺损伤的表现。肺纤维化轻微表现有:一侧横隔抬高.，肺尖增厚，纵隔移位，条索和斑片状阴影伴有肺牵拉和代偿性肺气肿等。慢性牵拉可引起肺不张，纵隔移位，胸膜和心包粘连，幕状吊起，严重者可发生气管狭窄，后期隔形成疤痕不能运动。在接受放疗后数年，肺损伤区仍有可能发生包裹性积液，形成胸膜钙化。非照射区，以及对侧肺野发生放射学改变少见。
CT能更加清晰地显示各种急慢性放射性损伤的表现，根据系列CT扫描显示的肺密度改变，可有助于了解患者的预后。锝-99标记的巨球蛋白核素扫描显示，照射区血流灌注降低。镓-67检出放射性肺炎早于胸片检查，但磁共振由于空气和组织界面之间容易出现伪影，而难以辨认病变信号。

    4 危险因素

    4.1放疗 有关参数包括

    ①总照射剂量:辐射吸收剂量与肺损伤程度相关，但其作用又受到每日分割大小的明显影响。肺部总放射剂量<25 - 30Gy时通常很少发生肺损害，> 40Gy则基本上都会出现。上身放疗的剂量<6. OGy时，放射性肺炎发生率为17.5 %.

    ②分割次数/剂量比率:分割可减轻辐射的生物学作用，并且是影响辐射后期损害的主要因素。多中心研究表明，分割范围，分割次数和总辐射剂量与放射性肺炎的危险性显著相关，其中又以分割范围>2.67Gy为引起放射性肺炎最重要的危险因素。总放射剂量相同，与单次照射比较，每天分割2次照射可降低辐射的危害性。
    ③照射体积:通常肺照射范围<25%有可能发生局部损伤，但不会引起临床放射性肺炎。小射野，特别是功能重要、容积较大的下肺野，大剂量照射(>50Gy)可能产生临床症状。若肺照射范围>50，尤其是两肺同时照射放射性肺炎的发生率将明显升高。两肺照射>30Gy为致死剂量，但也有剂量仅13Gy就发生死亡的报告。但治疗非小细胞肺癌要求照射剂量>60Gy，才能取得较好效果。据肿瘤学放疗组的研究方案表明，照射范围应局限于原发肿瘤和受累淋巴结周围2cm以内，若超出此范围肺损伤程度显著增加。

    4.2以往接受过放射治疗 不论是否曾出现放射损伤的症状或体征，再次放疗发生放射性肺损伤的危险性显著增加。若首次治疗即出现放射性肺炎的表现，第2次治疗可能引起严重反应。

    4.3化疗 许多化疗药物除了具有直接肺毒性作用外，还可能加重放疗的肺损伤作用。最典型的例子是博莱霉素，若与放疗同时应用，毒性将大于单独使用其中的任何1种。可增加放疗肺损伤程度的其它化疗药物还有：放线菌素，环磷酰胺，长春新碱和阿霉素等，而且同时使用的毒性又大于交替使用。

    5 治疗

    对胸片的异常表现可追踪观察，绝大部分亚临床和轻症病例并不需加以治疗。基本治疗药物是糖皮质激素，动物实验和临床观察都证实了其疗效。临床报道关于激素治疗放射性肺炎的有效率为80%。但关于应用激素的预防作用尚不确定。激素剂量通常为60- 100mg/d，取得效果后逐渐减量。非类固醇类抗炎药物也可用于治疗放射性肺炎，说明激素的疗效与抗炎作用有关。其中以具有抗醋氧化酶作用者最好。抗生素仅限用于伴有感染者。抗凝治疗也有一定疗效。肺纤维化的治疗极其困难，只能给予吸氧，支气管扩张剂和祛痰剂作对症治疗。某些实验证明胶元抑制剂青酶胺具有一定效果，但该药作用缓慢，而且较难耐受。最近有人采用高压氧治疗放射性肠炎引起的缺血性损害和纤维化取得了成功，并且没有副反应。这一疗法是否也可应用于肺纤维化的治疗尚有待于进一步研究。